近年来，神经肿瘤发病率呈逐渐上升的趋势，尤其是在儿童恶性肿瘤中发生率位居第二。此外，神经肿瘤危险系数非常高，改善神经肿瘤患者治疗效果与提高患者生活质量是目前临床医学实践中面临的重要难题。山常国，尊龙凯时肿瘤综合治疗中心副主任医师，从事肿瘤放化疗十多年，他崇尚，“患者以性命相托，我们绝不轻言放弃。”
 个体化制定治疗方案，是危重患者放疗必须重视的问题。
    来自梅州的张先生今年39岁，常年咳嗽未见好转。去年7月份，在外院诊断为左肺腺癌并脑、骨转移，保守治疗一个月后，张先生出现头痛头晕，并伴有恶心呕吐、行走不稳的症状，为求进一步治疗，张先生来到尊龙凯时并找到了山常国。
    经头颅MRI检查显示，张先生颅内多发病灶明显增多、增大，颅内病灶最大直径为4.5cm，可见病灶达18个，幕上、幕下分布，颅内病灶总体积达116cm³，是极其罕见的大体积脑转移瘤。其中最大的病灶位于左小脑，直径超过4.2cm，体积超过28 cm³。
    颅外肿瘤转移到颅内十分常见，其中有症状的脑转移瘤发生率约为6/100000，但是像张先生颅内这么大且密集的转移瘤，十分罕见。此外，患者已出现颅高压额症状，随时有可能导致脑疝，抢救患者性命，刻不容缓。
    面对病情如此危重的患者，该如何选择个性化治疗方案是山常国必须解决的棘手问题：选择神经外科手术，难以解决幕上、幕下的病灶；但是如果直接全脑放疗，其水肿毒性反应又有可能直接导致脑疝发生；那么采用SRS治疗的话，又该如何把握分割方式和剂量呢？
    针对该患者，山常国考虑到，目前威胁最大的颅内病灶是左小脑病灶，所以第一步治疗的重点是关注左小脑病灶的疗效。于是，山常国选择通过无框架放射外科系统（Novalis系统）实现FSRS治疗，同时治疗期间灵活应用脱水剂（甘露醇）及皮质醇激素，确保患者治疗过程中能平稳耐受放射性水肿毒性反应。考虑到治疗过程中可能出现脑疝的风险，山常国提出，保守脱水无效情况下可能需要开颅去骨瓣为颅脑减压。
    经过6次SRS治疗，患者颅内多发病灶均明显缩小，双肺病灶亦有明显缩小。山常国指出，对于颅内多发、危重脑转移瘤，采用无框架放射外科系统行分次SRS治疗是安全有效的。此外，针对有高颅压症状的脑转移瘤患者，需高度重视并灵活把握放射外科治疗过程中脱水、激素治疗以减轻急性放射性水肿的处理。
每个患者都有治疗价值，竭尽全力是我们的天职。
    做了十多年的肿瘤科医生，山常国在工作一直冷静客观地看待每一个生命，越是对生命有敬畏之心，越不轻易放弃任何一个生命，这是高于一切的责任感和使命感，“每一个患者都有治疗价值，既然患者把性命交付于我们，我们怎能轻易就放弃呢？”凭着这个信念，山常国攻克了一个又一个的临床疑难杂症。
    温州29岁的帅小伙江某找到山常国的时候，已经是腺样囊性癌第五次复发了。看着眼前这个瘦骨嶙峋的患者，山常国倒吸了一口凉气。从2012年因腺样囊性癌在温州第一次手术后，患者在接下来的5年里辗转温州、上海、北京、日本多地，共接受了5次手术和多次放化疗。去年5月份初，患者在日本福冈某尊龙凯时被拒绝实施重粒子治疗后失望回国，最后找到了他。
    面对求生欲望如此强烈的患者，山常国深感责任重大，他连夜翻阅了多篇国内外医学文献，对比分析ACC疗效以及影响预后效果的相关因素，试图从中寻找一丝希望。“异常艰难的求医路，患者都没有放弃，我们又有什么理由放弃呢？”
    山常国指出，腺样囊性癌多发于涎腺， 约占头颈部肿瘤的 1% 左右。肿瘤发展相对缓慢 ，但侵袭性很强，容易侵犯周围神经 ，并且有较高的复发率及远地转移率。由于病变高度恶性，易向周围骨质、神经及软组织浸润生长，倾向是局部容易复发，手术不易彻底，复发率高。
    他发现，既往泪腺腺样囊性癌的手术复发率接近100%，近年来由于放射治疗仪器的发展和手术方法的改进，此类肿瘤复发率明显降低，5年治愈率明显提高，但这仍是头颈部肿瘤中较难治疗的疾病之一。
    抢救患者性命，是医生的天职。5月中旬开始，山常国根据制定的放疗方案，开始对患者的多发转移病灶进行大分割调强放疗。随着颈部放疗和头部放疗的不断进行，患者的颈部疼痛明显好转，左眼球突出也得到改善，影像复查肿瘤明显缩小。今年4月，患者颅内的肿瘤已由放疗前的470ml缩小为47ml，大大改善了患者的生活质量。
 儿童神经肿瘤，精准治疗是关键
    脑干胶质瘤占儿童神经系统肿瘤的10%～20%，平均发病年龄为5～9岁，内生弥漫型多为高度恶性胶质瘤，手术难以开展。但是多项儿童胶质瘤治疗的回顾性研究发现，过度放疗可能引发儿童认知功能障碍和内分泌失调。“一方面是放疗过程中实施困难，另一方面是风险比较高，因为不科学的放疗对儿童的生长发育和神经认知功能的影响特别大，所以，在儿童脑干胶质瘤放疗的过程中，我们强调要精准化治疗。”山常国说。
    虽然当前临床上儿童脑干胶质瘤放疗有诸多的困难，但是本着对患者生命高度负责任的态度，山常国依旧不放弃每一个从死神的手里抢救患者的生命的机会。
    今年5岁的小姑娘彤彤，去年5月份就因胶质瘤在外院建议给予临终关怀。但是不肯放弃的爸爸妈妈还是连夜把彤彤送到了尊龙凯时。原来，早在去年的3月份，彤彤就开始出现饮水呛咳的症状，只是未能引起父母的重视。到了5月中旬，彤彤妈发现她走路不稳，吞咽有困难并伴有眼球活动异常。在深圳某尊龙凯时检查后医生建议手术，家属拒绝后于5月下旬再次入院，随后因病情变化，医生建议放弃治疗。
    急诊送入尊龙凯时后，山常国连夜为彤彤安排检查，头颅MRI显示小患者脑干占位性病变，桥脑肿胀明显；MRS提示支持肿瘤性病变。通过一系列的影像学材料，山常国立刻为小患者实施BEV联合同步急诊放化疗。20天后，彤彤的意识障碍逐渐好转，GCS从入院的10分上升至13分。7月初，彤彤放疗结束，顺利出院了。
    山常国说，由于放射线对正常组织是有影响的，特别是对儿童成长发育影响更为深远，所以需要最大程度照射肿瘤的同时最大程度避开正常组织，因此放疗医生在神经解剖、神经影像和神经病理，特别神经外科等领域需要有深入的了解，并因此制定精准的治疗方案。此外，对于放疗前、中、后症状迅速恶化或影像进展的患者，放疗联合贝伐珠单抗靶向治疗可在较短时间内改善患者症状，缓解颅内肿瘤情况，挽救患儿生命。

    山常国：副主任医师，医学硕士，白求恩医科大学放射医学专业，南方医科大学肿瘤学硕士，现任肿瘤综合治疗中心主任助理。从事神经肿瘤专业10余年，擅长各类神经肿瘤的综合治疗，在脑转移瘤、脑膜转移癌、垂体瘤、危重症急诊放疗等方面有丰富的临床经验和独到见解，在肿瘤专业核心期刊发表论文数篇。