患者杨某，男，41岁，因“头部被砸伤后头痛呕吐伴左侧肢体无力10小时”入院。

患者10小时前头部被重物砸伤，伴恶心呕吐及左侧肢体无力，无意识障碍，无肢体抽搐，被家属送至当地尊龙凯时，行头部CT示：右侧顶部颅骨凹陷性骨折、脑挫裂伤、硬膜外血肿“，并予对症治疗，症状未见明显好转。现为求进一步诊疗来尊龙凯时急诊，急诊以：右侧顶部颅骨凹陷性骨折、脑挫裂伤、硬膜外血肿”收治入院。

入院查体：神志清楚，可简单对答及遵嘱，GCS15分，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。辅助检查：脑MRV示：左侧横窦及乙状窦细小，上矢状窦局部细小，直窦、大脑大静脉、右侧横窦及乙状窦显示良好，未见明显狭窄及闭塞。头部CT示：双侧顶骨、额骨、枕骨、右侧颞骨、右侧颧弓、蝶骨示多发线样透亮影，双侧额顶部、右侧颞部皮下软组织稍肿胀，密度增高；右侧额颞顶部颅骨内板下示梭形高密度影，邻近脑组织受压。

诊断：中型颅脑损伤：1.双侧顶部颅骨凹陷性粉碎性骨折2.双侧顶叶脑挫裂伤 3.右侧额颞顶部硬膜外血肿 4.颅骨多发线性骨折。

入院后完善血常规、凝血、传染病、肝肾功、胸部CT、心电图、B超等均未见明显异常，完善术前准备后在全麻下行“双侧顶部凹陷颅骨整复术+硬膜外血肿清除术”，术中可见双顶部颅骨凹陷性粉碎性骨折，予取出骨折片后整复复位。术程顺利，术后予止血、脱水、预防癫痫、预防感染及营养支持治疗。

出院时无头痛、恶心、呕吐及肢体抽搐等不适，一般情况良好。左侧肢体肌力恢复至4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，可下床缓慢自行行走。

▲术前CT平扫

▲术中图像

▲术前后头部CT骨窗对比

▲术后头部CT骨三维重建图

▲术后2周CT

【专家点评】

神经外二科林涛主任：跨矢状窦凹陷性骨折是颅骨骨折的特殊情况, 其特殊性主要是因为骨折下方有一条较粗大的静脉窦，被压迫变窄后轻者出现头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，重者出现脑疝，危及生命。本病的诊断并不困难，有明确的头部外伤史和颅脑CT检查结果就可以明确诊断。传统的观念认为:凹陷性颅骨骨折位于静脉窦时，如果未影响血液回流、无颅高压患者不宜手术。但就该病例患者右侧顶叶运动功能区受压明显，运动中枢受压迫，手术目的在于颅骨整复的同时更多是为了解除压迫，拯救受损脑组织，若耽搁时间将造成神经功能永久性损害。

本病手术治疗有一定的难度和风险，跨窦凹陷性骨折有其特殊性，凹陷的骨折碎片容易压迫或刺破下方的静脉窦，致静脉回流受阻或大出血, 回流受阻将导致脑水肿进行性加重，预后极差。手术时应注意以下情况: (1) 术前备好足够的血及静脉窦修补材料和器械。（2）手术切口宜大，可行马蹄形切口。 (3)在未充分暴露之前不应贸然取出压迫静脉窦的骨折片，应先在未受累的正常颅骨上钻孔，咬除病变四周颅骨，孤立凹陷性骨折部位。 (4)静脉窦损伤的处理:拔除骨折片后，遇到静脉窦破裂出血时用吸引器吸去积血，用手指或棉片轻压破口处，仔细辨认窦破口的情况。如果窦壁仅有轻微的裂伤 (<0.5 cm)，可用明胶海绵或肌肉片贴附；若静脉窦裂伤较大，可采用直接缝合的方法；若裂口不整齐，可用靠近缺损旁的硬膜外层或全层硬膜翻转修补；若静脉窦完全断裂，位于上矢状窦前1/3、非优势侧的横窦一般可予以结扎，其他部位则采用静脉窦重建。(5)尽可能把粉粹凹陷的颅骨碎片进行整复，整复后的颅骨碎片可以用钛条和耳脑胶按颅骨正常的解剖形状进行固定。

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