案例一

患儿××，男性，4岁，因双下肢僵硬，尖足行走来院就诊。患儿婴幼儿期翻身、坐立等均晚于同龄儿童。双下肢僵硬，2岁多才能站立行走，双足下垂，逐渐加重，行走踮脚明显，不稳易摔跤，在当地尊龙凯时间断予物理治疗。查体发现患儿智力可，可以讲话，能认人，抬头，坐立可，能爬行、翻身，双上肢肌力肌张力正常，双手可以主动抓握，双小腿三头肌肌张力2级，双侧跟腱挛缩，双踝关节背伸-20度，腓肠肌痉挛试验阴性，踝阵挛阳性。诊断：痉挛性脑瘫（双下肢瘫）。

手术方案：双侧跟腱延长+石膏固定术。

术后情况：患儿足下垂基本矫正，双踝关节可背伸5度，站立行走时双足跟可着地，稳定性明显提高。

案例二

患者××，女性，16岁，因“左下肢僵硬伴左足尖足步态”就诊。患者出生后言语以及认知发育未见明显异常，左下肢僵硬，1岁以后站立行走困难，左足逐渐下垂，畸形随生长发育逐渐加重，目前能行走，但左足下垂明显，行走不稳。查体：左足下垂明显，左踝关节背伸-15度，腓肠肌痉挛试验阴性，行走呈尖足步态，行走不稳，易摔倒。

手术方案：左跟腱延长+石膏固定术

术后情况：左足下垂矫正，左踝可背伸15度，行走步态改善。

跟腱延长术是矫正马蹄足畸形的一种经典的软组织手术。先天性马蹄内翻足的早期，常通过连续石膏矫正+经皮跟腱止点切断的方式来矫正畸形。脑瘫常常在痉挛的基础上继发跟腱挛缩，从而引起关节活动范围的丧失，因为痉挛性脑瘫常常是屈肌痉挛，故最常见尖足步态。我们常常需要区分是腓肠肌痉挛还是比目鱼肌痉挛，或者二者都有。仅仅腓肠肌痉挛者可采用腱腹部松解的术式，否则应采用跟腱延长。跟腱延长的长度需要准确把握，后期还需要石膏固定和矫形支具维持。如果早期对脑瘫患者的马蹄足畸形不重视，随着痉挛的持续存在和患者的生长发育，还可能继发膝、髋关节的畸形。所以建议如果发现患者已存在明显的畸形，需要到专科就诊，评估是否手术干预。家长需要认识的是，痉挛肌和骨骼的生长速度是不匹配的，所以在孩子的发育过程中，可能需要经历2-3次手术，平时坚持康复、定期门诊的随访非常重要，有利于及时发现问题，并及时调整康复策略，减少畸形的复发。