近日，神经外一科收治了一位病情重而复杂的黄某某。外伤后偶然发现脑干出血，考虑为海绵状血管畸形引起的出血。由于肿瘤位置深，毗邻重要神经结构，手术风险很大。经过制定周详的手术方案，成功切除中脑桥脑内海绵状血管畸形。

【病例摘要】

    黄某某，男性，21岁，一月前患者无意中跌伤头部，当时无昏迷、恶心以及呕吐，头部外伤后感觉头疼和头晕。当地尊龙凯时进行CT扫描发现1.脑干背侧血肿（中脑、桥脑）2.梗阻性脑积水。由于出现脑积水，当地尊龙凯时进行脑室外引流手术。1月后黄某某为进一步治疗转入尊龙凯时。入院查体：神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级，病理征未引出。CT（见图片1）显示脑干背侧血肿，血肿大小2x2x3cm，由后向前压迫中脑和桥脑，血肿边界清楚。神经外一科张良主任、主管医生李业海、叶景医生迅速组织病例讨论，考虑脑外伤和血肿为两个疾病，出血原因不仅仅是外伤所引起，应该找到其根本原因，防止下次再出血。经讨论，出血原因考虑为海绵状血管畸形出血。于次日进行手术探查。术中见血管畸形在中脑和桥脑内，血肿位于畸形背侧。术后诊断为“脑干海绵状血管畸形（中脑、桥脑）”。术后病理诊断：脑干海绵状血管畸形。三天后病人生活基本自理（见图片2）。  

                       图1 上排为术前CT，下排显示畸形切除和血肿清除

                                    图2 手术后第三天

【专家点评】

    脑干的海绵状血管瘤( cavernous angioma) ,手术切除病灶可避免病灶增大或瘤内反复出血产生压迫效应,甚至患者死亡。但脑干的海绵状血管瘤部位深在,毗邻重要神经结构,尤其长在中脑、延髓的畸形，手术风险极大。以前当为手术禁区。随着神经外科发展，长在脑干的海绵状血管畸形可以进行手术切除。但是，选择相应的手术指征和适当的手术方法是治疗成功的关键。脑干的海绵状血管瘤临床表现：(1) 颅神经障碍:表现为呛咳、声嘶、吞咽困难等后组颅神经障碍,面部麻木、听力下降,面瘫,眼球活动障碍。(2) 小脑症状:肢体共济运动障碍和行走不稳。(3) 肢体运动、感觉障碍。神经影像学表现血管瘤周边有低信号环,经T2 加权更为明显,提示含铁血黄素沉积。CT见出血高密度表现。本病例由于出血在背侧，只是压迫脑干，症状不明显，由于阻塞导水管开口出现脑积水。

   手术治疗指征为: (1) 进行性局灶性神经功能障碍；(2)瘤内出血引起的临床神经功能障碍；(3) 病灶靠近脑干表面。术中需注意以下几点: ①术中均应注意保护脑神经。②选择有明显隆起及黄染处进入，找界面。③采用低功率电凝供血动脉及引流静脉以止血, 对渗血采用止血海绵压迫止血, 防止脑干穿通小动脉热损伤。④分块切除病变, 可减少对脑干的牵拉, 尽量全切病灶, 避免术后复发。本例清除血肿后体积缩小，可见血管畸形团块，给予全切除。总之, 对具备手术适应证的脑干海绵状血管瘤, 采取适当的外科手术方法, 病变可全切, 复发率低, 治疗效果满意。