患者陈某，男，53岁，因“发热头痛20天，加重伴右侧肢体无力4天”入院。患者20天无明显诱因情况下出现发热，低热为主，最高体温达38.5度，伴头痛，整个头部胀痛感，无头晕，无咳嗽咳痰，无视物模糊，无四肢麻木无力。经当地尊龙凯时治疗（具体不详），患者头痛发热症状改善欠佳，并渐出现意识状态变差，嗜睡状态，反应欠佳。为进一步治疗，入住尊龙凯时。入院查体：T 38℃，P92次／分，R 19次／分，BP 132／85mmHg。发育正常，营养中等，急性面容，表情淡漠，自动体位，嗜睡，精神状态较差，查体不合作。双肺湿罗音。右侧肢体肌张力下降。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体腱反射减弱，左侧肢体腱反射存在。双下肢病理征阴性。颈韧，布氏征克氏征阴性。初步诊断：颅内感染。

为尽快明确诊断，入院后即予腰穿送脑脊液检查，检查项目包括：脑脊液常规+细胞学、脑脊液生化、涂片找细胞及抗酸菌、隐球菌墨汁染色及抗原检测、结核菌基因检测等。结果及分析如下：

1.脑脊液常规+细胞学：微红微浊，离心后上清微黄，蛋白定性++，细胞总数1760×106/L,白细胞122×106/L，红细胞1638×106/L，细胞学分类：淋巴细胞68%，单核细胞4%，中性粒细胞28%，未发现肿瘤细胞。

结果提示：从结果看，考虑感染/出血/感染合并出血/单纯损伤出血？中性粒细胞比例高达28%是出血带进来的？

结果分析：离心后上清微黄，不支持单纯损伤出血；出血是肯定的，但考虑损伤带入可能性大，因为细胞学未发现红细胞吞噬细胞及含铁血黄素吞噬细胞或胆红素吞噬细胞；感染合并出血不大支持，理由是未见红细胞吞噬细胞等；考虑感染可能性大，理由是病人白细胞计数明显升高，有发热、头痛等中枢神经系统感染症状支持。中性粒细胞28%不考虑出血带入影响，现由是正常情况下，脑脊液中不存在红细胞，如为穿刺损伤，白细胞将会与红细胞成比例的进入，根据外周血红白细胞的比例关系，1638的红细胞只能带入几个白细胞，而不可能是122。

细胞学诊断：脑脊液细胞学呈淋巴-中性粒细胞为主的混合细胞反应型，未见明显异型细胞，中性粒细胞胞浆空泡多见，结合病史，感染的可能性大（见图1）。

2.脑脊液生化：蛋白2.4g/L、葡萄糖2.0mmol/L、氯化物123mmol/L、乳酸5.4mmol/L。

结果提示：蛋白高、乳酸高、葡萄糖低、氯化物正常，生化表现需考虑感染与肿瘤相鉴别。

结果分析：患者主诉以发热、头痛为主，考虑感染的可能性大，而肿瘤的可能性不大，可结合脑脊液细胞学作进一步的鉴别；蛋白、乳酸明显升高，葡萄糖低，结合临床表现，可基本排除病毒性脑炎的可能，不排除化脑/结脑/隐脑/寄生虫脑病的可能，需结合涂片、脑脊液细胞学等进一步考虑。

3.隐球菌墨汁染色及抗原检测：阴性

结果分析：墨汁染色和隐球菌荚膜抗原检测均具有较高的敏感性和特异性，两项同时阴性可基本排除隐球菌感染的可能。

4.涂片找细菌：阴性

结果分析：经革兰氏染色未发现革兰氏菌，结合脑脊液常规+细胞学检查结果可排除一般细菌感染的可能。

5.涂片找抗酸菌：阳性（见图2）

结果分析：涂片阳性提示结核菌感染可能性大。结合患者临床表现、脑脊液常规、生化、细胞学表现等，结核性脑膜炎病原诊断成立。

6.结核菌基因检测：阳性

结果分析：GeneXpert是WHO推荐用于结核菌快速检测的基因检测设备，具有较高的敏感性和特异性，结果阳性支持结核菌感染。

注：淋巴-中性粒细胞反应为主，空泡变性明显（箭头示）

图1 患者脑脊液细胞学表现

注：抗酸菌（箭头示）

图2  患者抗酸菌涂片结果

临床表现是否支持结核性脑膜炎诊断？

临床分析如下：中老年男性——高发年龄；脑膜刺激征——头痛、颈韧；有中毒表现——发热头痛20天，低热为主，最高体温达38.5度；有脑梗塞表现——右侧肢体无力；有脑实质损害——意识障碍，表情淡漠、嗜睡状；肺部感染——双肺湿罗音。以上症状及体征支持结核性脑膜炎临床诊断。

结论：结核性脑膜炎实验室病原诊断明确

1.病原诊断是感染性疾病诊断的金标准，常规、生化检测是基础；

2.实验室检测结果分析不能离开临床和其它检查结果孤立分析，实验室诊断思维的建立有助于临床的快速诊断；

3.脑脊液常规+细胞学、脑脊液生化、涂片找细胞及抗酸菌、隐球菌墨汁染色及抗原检测、结核菌基因检测等有助于中枢神经系统感染的诊断和鉴别诊断；

4.临床上涂片找抗酸菌阳性率不高，但涂片抗酸菌阳性仍是结脑诊断的金标准，不能丢弃；

5.结核菌基因检测，具有快速，敏感性、特异性高的特点，值得推广应用。