【摘要】 目的 探讨眉弓锁孔技术在前交通动脉瘤夹闭术中的应用体会及相关的并发症。

方法 对47例破裂前交通动脉瘤患者应用眉弓锁孔技术顺利夹闭动脉瘤，探讨手术技巧并分析术后出现的相关并发症。

结果 47例患者术中均顺利夹闭瘤颈，术前行脑室外引流术5例，术中动脉瘤未成熟破裂2例，成熟破裂9例，术中切除直回9例，额窦开放5例，术后动脉瘤残留2例；脑干梗死1例；术区出血3例；脑积水2例，嗅神经损伤7例，术后出现额窦炎2例，术后认知功能障碍10例；皮下积液10例。结论  眉弓锁孔可应用于分级较好的前交通动脉瘤患者。

        【关键词】眉弓锁孔；前交通动脉瘤；夹闭术；手术技巧；并发症

   随着观念的改变及相关技术的发展，颅内动脉瘤的手术入路也发生了变化，锁孔技术在动脉瘤夹闭术中的应用日见增多，但在国内许多尊龙凯时，这种方法更多的是应用于未破裂颅内动脉瘤，在破裂颅内动脉瘤的应用仍存在争议，经眉锁孔入路在前交通动脉瘤夹闭术中具备一定优势。本文选择尊龙凯时从2015年3月至2020年7月,采用经眶上锁孔入路显微外科夹闭前交通动脉瘤患者47例,取得比较满意效果。现报告如下：

1 资料和方法

1.1  一般资料 选择近5年（2015年3月至2020年7月）在尊龙凯时行前交通动脉瘤夹闭术的47例患者，均采用单侧眉弓锁孔术。其中男性21例，女性26例，年龄17岁--73岁；平均年龄45.3±6.9岁，5例为2次破裂出血，4例合并有额叶血肿。临床表现：①突发头痛、呕吐等颅内压增高表现20例；②意识障碍9例；③四肢截瘫1例；④癫痫发作8例。Hunt-Hess分级:Ⅰ级18例，Ⅱ级20例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例。

1.2 影像学资料  所有患者均行头颅CTA检查（图1），动脉瘤大小，4mm 6例；5mm-15mm 39例,16-22mm 2例。多发动脉瘤5例（3例为前交通动脉多发动脉瘤，1例合并椎动脉V4段动脉瘤；1例合并右侧大脑中动脉瘤，结合术前CT：典型鞍上池出血及动脉瘤不规则，考虑前交通动脉瘤为责任动脉瘤），单发动脉瘤42例；合并直回血肿3例（量约10-15ml）；动脉瘤顶朝向前17例，向下10例，朝后有9例，朝上11；左侧单支供血21例，右侧单支供血15例，11例为双侧供血；动脉瘤形状：腊肠型11例，扁平疣型6例，圆锥形5例，囊袋状26例。

图1：术前CTA

1.3 手术时机 本组患者中有15例在12小时内手术；27例在入院24小时内实施动脉瘤夹闭术，5例患者在入院48小时内手术。

1.4 手术方法  平卧位，头部稍后仰并向对侧旋转10°侧面。在眉毛内眶上孔外侧切开3-4厘米长切口，丝线牵开皮肤，暴露颅骨额颧缝处的McCarry关键孔钻孔，铣刀形成直径2～2.5cm骨瓣（图2）。取出骨瓣，若额窦开放，需清理额窦粘膜，双氧水冲洗后骨蜡封闭额窦，在硬膜外磨平前颅底骨脊，弧形剪开硬脑膜，抬额叶，向视神经、视交叉方向暴露，解剖相关脑池，常规行终板造瘘术（对于大型动脉瘤需耐心、充分释放脑脊液待脑压下降后行终板造瘘），缓慢释放脑脊液，脑压下降，暴露载瘤动脉近端，再仔细暴露动脉瘤颈并夹闭瘤颈（图3），术中常规行吲哚菁绿造影（图4），严密缝合硬脑膜，固定骨瓣，切口用皮内缝合以达到更佳的美容效果^[1]。通常选择动脉瘤顶朝向的对侧入路，瘤顶向下的动脉瘤，一般不需要对侧的近端控制，我们通常选择优势A1方进入夹闭动脉瘤；对于瘤顶朝上的病例，动脉瘤颈暴露困难需切除部分直回才能显露瘤颈^[3]。蛛网膜下腔出血量较大者及2例大型动脉瘤开颅前先行脑室外引流术。

                                                                                                   图2 ： 眉弓锁孔骨窗             图3 前交通动脉瘤夹闭术             图 4术中常规吲哚菁绿造影，动脉瘤未显影，载瘤动脉瘤通畅

1.5 术后 ：住院期间1-2周内均复查CTA（图5）；本组患者术后3个月到半年均常规行脑血管造影术（DSA）。

图5 ：术后复查头部CTA，动脉瘤未显影

1.6 随访方式：电话及门诊随访，最长62个月，最短11个月，平均（21±7.5月），47例患者有5例失访，出院时认知功能障碍5例，随访期间认知功能障碍3例；出院时肢体偏瘫2例，随访期间1例偏瘫症状好转，能行走；随访期间2例发生基底节区出血，1例昏迷，1例遗留偏瘫、失语；出院及随访期间：1例植物样生存；出院时2例动脉瘤残留，随访期间动脉瘤形态、大小无变化；随访期间造影发现1例在同侧A2段出现动脉瘤样改变，随访时间为15月；出院时无额窦炎患者，随访期间出现新发额窦炎患者1例，到耳鼻喉科进一步手术处理；本组生活自理34例。

    【结果】

   47例患者均顺利夹闭动脉瘤。有5例患者因蛛网膜下腔出血量大，脑室增大，开颅前先在对侧行脑室外引流术。术中未成熟动脉瘤破裂2例，经过双吸引器协助，快速分离出动脉瘤囊先夹闭破口，再分离出载瘤动脉及瘤颈，阻断载瘤动脉及双侧A2段后再夹闭动脉瘤颈，另外9例载瘤动脉近端已经暴露良好，在分离瘤颈时动脉瘤破裂出血，其中2例是瘤颈暴露之后由于回返动脉与动脉瘤粘连，在分离出回返动脉时动脉瘤破裂出血；9例患者由于动脉瘤颈暴露困难术中需切除直回（有5例为2015年病例），术后术区出血3例；脑干梗死1例,经积极治疗后最终为植物样生存；脑积水2例，行脑室腹腔分流术后缓解；嗅神经损伤7例，术后出现一侧嗅觉丧失；有5位患者额窦发达，开颅术中额窦开放，术后出现额窦炎2例，经抗炎后治愈；眼睑皮下积液10例，但经过一周左右自行吸收。2例患者术后半年复查脑血管造影，发现动脉瘤残留，残留瘤颈较小，定期复查DSA（随访近3年，动脉瘤形态无变化），并未进一步处理。

【讨论】

   1.对于破裂动脉瘤合并血肿有争议

影像学技术发展和、术中照明技术和显微器械的进步使神经外科技术有了相当大的改进。在过去20多年神经外科逐渐进入小骨窗、微创时代。在医学发达的国家，锁孔手术对神经外科来说并不是什么新鲜的技术，国内一些单位也在积极开展锁孔技术，但这种技术更多的是应用于未破裂颅内动脉瘤，对于破裂颅内动脉瘤的应用仍保持谨慎态度，这是因为外科医生担心手术视野狭窄，操作空间有限，一旦动脉瘤破裂出现脑肿胀时将会出现灾难性后果。另一个问题是术中动脉瘤未成熟破裂如何行近端阻断。由于这些问题，大多数神经外科医生都认为破裂动脉瘤的首选方法是标准的开颅手术而不是锁孔手术。然而，临床经验表明，锁孔技术在破裂动脉瘤夹闭术中的应用是可行的^[2,3]。

2.锁孔技术的优势

相对于经典翼点入路，眉弓锁孔入路具备有一些优势：暴露范围小，创伤较小；无需处理蝶骨嵴，出血少，开颅时间较短；减少不必要的暴露，避免损伤面神经额支，没有术后颞肌萎缩，咀嚼乏力、咀嚼疼痛等问题，在切口美观上更有优势^[2]。

3.手术体会：

尽管锁孔手术越来越被一些神经外科医生接受，但锁孔技术的应用是建立在熟练的显微外科基础之上。且与翼点入路手术操作差异较大，包括器械的选择。显微器械需使用枪状显微器械，否则影响手术操作。

关于前交通动脉瘤手术入路的侧边主要考虑瘤顶的指向和术者的习惯。从瘤顶指向的对侧进入颅内可以进行近端控制，在此基础上可充分暴露瘤颈。术者的习惯也很重要，对于朝上及朝下的前交通动脉瘤，我们习惯从右侧入路，这样我们能更娴熟的暴露同侧A1；对于动脉瘤顶朝上的病人通常需要切除较多直回，有利于暴露同侧的A2和动脉瘤颈^[3]。合并直回出血的患者我们都选择血肿侧进入颅内可减少对侧直回的损伤；合并直回血肿量在10余毫升左右的患者并非锁孔手术禁忌症，血肿虽有占位效应，但通过清除部分血肿对手术影响不大，且由于血肿对周围的推挤作用，清除血肿后操作空间相对会更大。

眉弓锁孔相当于额下入路，此入路释放脑脊液是比较困难的，我们在刚开展锁孔技术的时候出现5例患者由于脑肿胀较明显，暴露动脉瘤困难，通过过度通气、脱水及切除部分直回后才能暴露动脉瘤。我们的经验是术前需选择脑肿胀不明显的病人，减少切直回的可能性及术中行脑室外引流术的可能。术中常规打开终板释放脑脊液使脑组织塌陷更有利于术中操作，且一定程度上减少术后脑积水的发生几 率。对于蛛网膜下腔充满血液的患者可术前先行脑室外引流术，既有利于术中释放脑脊液方便术中操作，术后也可起到引流脑脊液作用。

 动脉瘤手术最大风险莫过于术中动脉瘤破裂，成熟破裂相对好处理，对于未成熟破裂，若处理不当，可能出现死亡等严重后果。由于操作空间小，我们在分离出载瘤动脉近端时会在血管下方垫脑棉片，紧急情况下临时阻断不至于损伤周围脑组织；在暴露动脉瘤颈时周围垫小棉片，一旦出现破裂出血，我们并没有直接用吸引器吸着动脉瘤破口，而是在动脉瘤破口稍下方吸除血液（前交通动脉较细，单位时间内出血量相对颈内动脉等主干较小），取动脉瘤夹先夹闭破口，再暴露出瘤颈，操作基本在脑棉片上方，可有效减少对脑组织损伤。同时一个比较关键的操作是动脉瘤破裂时脑压板不能完全退出，可以调整位置，因为锁孔手术操作空间很小，动脉瘤破裂后脑肿胀往往比较明显，脑压板退出后很难能再进入颅内深部。本组病例有2例在暴露动脉瘤过程中出现过早破裂出血，立即双吸引器吸除血液（吸引器并没有直接吸破口），由于载瘤动脉未能暴露，只能判断破口后先用动脉瘤夹夹闭破口再暴露瘤颈，过程惊险，但最终动脉瘤被顺利夹闭^[4,5]。

4.术后相关的并发症：

本组病例额窦开放5例，术中清除额窦粘膜后用双氧水、盐水反复冲洗，并用骨蜡封闭额窦，但不是填满额窦，术后有2例出现额窦炎，考虑与粘膜未完全清除干净有关，但经抗炎治疗后炎症控制。1例患者出现脑干梗死考虑患者本身动脉粥样硬化，手术、麻醉、术中血压的变化等因素作用下出现斑块脱落、脑供血不足等因素，最后患者植物样生存。7例嗅神经损伤患者有5例是在我单位早期开展锁孔技术的一年内发生，为了暴露动脉瘤，术中牵拉过度对嗅神经造成永久损伤，近期重视神经保护后未再出现嗅神经损伤。3例术区出血，量约30ml以下，经过加强脱水后逐渐吸收。考虑术中脑脊液释放困难，为暴露动脉瘤颈对脑组织牵拉过度造成脑挫裂伤。术后认知功能障碍10例，现在的观点认为直回并非无功能，它与认知、记忆等功能关系密切，故，术中尽可能避免切除直回或者尽可能少切除直回脑组织^[6,7]。皮下积液10例，由于术后切口没能加压包扎，术后皮下积液比较常见，但一周左右都能自行吸收。颅内感染2例，经腰大池置管引流、抗炎等治疗后炎症控制。脑积水2例，认知功能在脑室腹腔分流术后改善，但仍遗留反应迟钝、逻辑思维差等症状。术后半年复查脑血管造影发现2例患者出现动脉瘤残留；残留端较小，定期复查DSA（随访近3年，动脉瘤形态无变化），并未进一步处理，近2年我们在术中使用内镜辅助观察动脉瘤夹闭术后瘤颈是否有残留，可更好解决动脉瘤残留问题。

5.局限性：

本组治疗效果良好，但是我们的病例是选择那些分级较好的患者，由于这种选择的偏差，我们不能得出锁孔手术优于传统手术方式，仍需更多的经验和数据进一步证明其疗效。

6.结论：

眉弓锁孔手术可应用于一些分级较好的前交通动脉瘤，对于合并血肿量在15ml以下的前交通动脉瘤也可考虑应用，但需有丰富的锁孔手术技巧及经验，同时需强调其疗效仍需更多病例证明其优势。

    参 考 文 献:（略）

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