【摘要】 目的 探讨影响毛细胞型星形细胞瘤患者预后的相关因素。方法 回顾性分析2005年1月至2011年8月尊龙凯时神经外科收治的87例毛细胞型星形细胞瘤患者的临床资料。84例行肿瘤切除，3例行单纯活检。采用Kaplan-Meier法进行生存率的估计，以Cox比例风险回归模型进行预后因素的分析。结果 87例患者的5年无进展生存率为70.0%，5年累积生存率为89.3%。单因素分析结果显示，年龄（OR=1.1，95%CI：1.0～1.1，P=0.001）、病变部位（OR=12.2，95%CI：1.6～92.8，P=0.016）、肿瘤复发（OR=14.8，95%CI：3.2～67.7，P=0.001）与毛细胞型星形细胞瘤患者的预后有关。Cox多因素分析结果显示，年龄（OR=2 296.8，95%CI：7.1～742 006.4，P=0.009）和肿瘤复发（OR=14.5，95%CI：1.0～203.5，P=0.047）为影响毛细胞型星形细胞瘤预后的独立危险因素。结论 毛细胞型星形细胞瘤的总体预后较好，年龄＞19岁和（或）肿瘤复发的患者预后不佳。

【关键词】脑肿瘤；预后；危险因素；毛细胞型星形细胞瘤；复发

颅内毛细胞型星形细胞瘤(pilocytic astrocytoma，PA)是一种来源于神经上皮组织的肿瘤，与其他类型的星形细胞瘤相比，前者预后良好。PA发病以青少年为主，20岁以下占77.4%。对于PA的预后因素，目前仍有争议。本研究回顾性分析2005年1月至2011年8月尊龙凯时神经外科收治的87例PA患者的临床资料，旨在探讨影响PA患者预后的相关因素，为其临床治疗提供理论依据。

资料与方法

1.临床资料：PA患者共87例，其中男51例，女36例；年龄为3～67岁，中位年龄为14岁，其中＜18岁57例，≥18岁30例。病变位于小脑49例(其中＜18岁41例，≥18岁8例），幕上脑叶12例（其中＜18岁5例，≥18岁7例），鞍区、视交叉14例，松果体区3例，丘脑、基底核区2例，透明隔1例，侧脑室1例，脑干3例，幕上、幕下多中心2例(1例侵及鞍上视交叉和松果体区，1例侵及鞍区、右侧基底核区及脑干)。所有病例均病理组织学证实。免疫组化检测的免疫表型有MGMT、p53、Ki-67、Vimentin等。

2.影像学资料：所有患者术前和术后均行头颅MRI检查。根据PA的影像学特点，可分为5种类型 (图1)：（1）实质型,肿瘤呈基本均匀性团块状强化；（2）囊性伴壁结节型,仅壁结节强化,瘤壁无强化,该型囊壁由反应性增生的胶质成分构成,壁内无肿瘤细胞；（3）假囊性伴壁结节型,增强后囊壁和壁结节强化；（4）假囊型，增强后肿瘤呈厚薄不均的环状强化；（5）移行型,由小脑半球向前突出小脑轮廓外并累及脑桥。其中假囊性伴壁结节型和假囊型均由实质型发生坏死、囊变而来。本组实质型26例，囊性伴壁结节型25例，假囊性伴壁结节型18例，假囊型18例，移行型5例。

3.治疗方法：所有患者均行显微手术治疗，2例幕上下多中心及1例脑干PA行单纯活检。鞍区、视神经PA采用翼点入路或改良翼点入路；若肿瘤向第三脑室生长可采用经纵裂-胼胝体前入路；幕下小脑蚓部、第四脑室及部分靠近中线的小脑半球PA多行枕下后正中入路手术；对较大的小脑半球PA可行枕下倒钩入路手术。松果体区PA采用Poppen入路或幕下小脑上入路。术后9例肿瘤残留或复发患者行伽玛刀放疗。

4.统计学方法：应用易侕统计软件进行统计处理。不符合正态分布的计量资料以中位数和范围表示，计数资料以例数和百分比表示。采用Kaplan-Meier法计算患者的生存率，log-rank检验被用于生存差异及年龄、性别、复发等因素的单因素分析，以Cox比例风险回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果

1.手术结果和并发症：87例患者中，65例行全切除或近全切除，19例行大部分切除，3例行单纯活检。术后出现尿崩、甲状腺激素水平低下2例；视力下降3例，其他伴有复视、眼球运动受限、眼睑下垂2例；小脑共济失调表现5例；吞咽困难、饮水呛咳2例；运动性失语1例；皮下积液3例；颅内感染2例；右侧额叶、基底核区脑梗死1例；右上肢偏瘫1例；硬膜外积液1例；硬膜下血肿1例；轻度面瘫1例。

2.肿瘤的复发情况及生存率：随访截止时间为2016年8月。随访时间为2.0～132.0个月，中位时间为77.0个月。87例患者中，56例获得随访，31例失访。随访期间共26例出现局部复发，其中14例再次手术，2例患者术后的病理学检查结果显示局部区域的分级升高(1例WHO Ⅱ级，1例WHO Ⅲ级)。复发的26例患者中,6例死亡，占死亡总数的60.0%。其余4例死亡患者，其中2例术后长期昏迷家属放弃治疗；1例死于首次术后并发急性梗阻性脑积水、脑疝；1例因颅内感染不能控制，死于脑功能衰竭。本组5年的累积生存率为89.3%；5年无进展生存率为70.0%，详见图2。

3.预后因素(表1)：单因素分析显示，年龄、是否复发、肿瘤切除程度、病变部位是影响PA患者预后的影响因素(均P＜0.05)；而性别、肿瘤的长径、Ki-67、肿瘤囊实性与患者的预后并无相关(均P＞0.05)。对有统计学意义的相关因素进行组内不同水平的两两比较后发现：(1)与≤10岁组相比，11～18岁组和≥19岁组的死亡风险分别增加4.0倍和5.6倍，但组间差异无统计学意义（均P＞0.05）；(2)术后复发患者的死亡风险为无复发患者的14.8倍(P＜0.05)；(3)肿瘤大部切除或活检与全切除或近全切除患者的死亡例数比值为3.7(P＜0.05)；(4)与病变位于幕上脑叶的患者相比，病变位于幕上深部、脑干和幕上、下多中心患者的死亡风险均有不同程度的增加，其中幕上、下多中心PA患者死亡风险为幕上脑叶的12.2倍(P＜0.05)，病变位于小脑患者的死亡风险相对较低。以上满足条件的因素经Cox回归分析调整相关因素后显示，年龄（OR=2 296.8，95%CI：7.1～742 006.4，P=0.009）和肿瘤复发（OR=14.5，95%CI：1.0～203.5，P=0.047）为影响毛细胞型星形细胞瘤预后的独立危险因素。(表2)。

讨  论

PA可发生于任何年龄，以儿童和青少年多见。病变可位于包括大脑半球、视交叉、丘脑、小脑、脑干等中枢神经系统的任何部位，以中线结构多见。Burkhard等发现，儿童和青少年PA患者的病变主要位于小脑(67%)，而成人则好发于幕上(55%)。本组儿童和青少年PA患者中，病变位于小脑者占70.7%(41/58)，成人PA中位于幕上占58.6%(7/12)，与文献报道接近。PA的临床表现因肿瘤的位置、大小和起源而异，主要表现为颅内压增高的症状(头痛、呕吐、视物模糊)和步态失调。幕上脑叶PA患者常见癫痫发作，王耿焕等纳入25例幕上脑叶PA患者，发现其中17例存在癫痫，占比达68%，考虑可能与PA生长缓慢、病变位于脑叶尤其是颞叶等因素有关。Van Veelen等发现，以癫痫为唯一症状的PA患者其5年生存率远远好于整体。本组癫痫为唯一症状者共10例，其5年生存率为100%，与整体生存率之间的差异无统计学意义(P＞0.05)。Fernandez等报道的80例儿童PA患者的5年累积生存率和无进展生存率分别为95%和75%，而Ye等报道的成人PA患者的5、10年累积生存率和无进展生存率则分别为87%和60%。本研究未对儿童和成人进行分组，结果介于上述两项报道之间，5年总生存率为89.3%；5年无进展生存率为70.0%。

本研究中，单因素分析结果显示，病变位于脑干及幕上、下多中心的患者预后较差，位于小脑半球和幕上脑叶的患者预后较好。这与Fernandez等的结论一致，其最主要原因是前者术后的肿瘤残留和（或）术后并发的呼吸、意识等重要功能障碍。而肿瘤残留是导致复发和预后差的关键因素。Stüer等指出，部分切除的PA患者其复发率是全切除患者的4倍。本研究表明，局部复发也是患者死亡的主要原因，完全切除肿瘤可提高远期生存率。因此，在保护神经功能的情况下，最大程度地切除肿瘤是获得良好预后的关键。病理学上，对于Ki-67(增殖指数)是否影响PA患者的预后目前仍存争议，Haapasalo等认为Ki-67与PA患者的预后无关；Fernandez等则发现，Ki-67＞1%的PA患者预后较差；而Bowers等认为，Ki-67是否与PA患者的预后有关目前仍不清楚。本研究结果表明，Ki-67≥1%的患者的死亡风险是Ki-67＜1%患者的1.4倍，但两者的差异无统计学意义。因此该结果仍有待进一步论证。临床随访中，本组移行型PA患者的肿瘤残留率和术后并发症发生率均高于其他四型(数据未给出)。其主要原因可能为移行型PA往往侵犯脑干，手术可能使原本已经受损的脑功能进一步恶化，如患者术前已有神经功能障碍，术后很难完全恢复正常。笔者考虑实质型、囊性伴壁结节型、假囊性伴壁结节型、假囊型PA均有可能为移行型PA，故未将其作为危险因素纳入统计。本研究中，单因素分析结果显示，假囊型PA患者的死亡风险虽有所增高，但与其他三组的差异并无统计学意义。这可能与PA生长缓慢，其临床特征偏良性有关，同时也与临床医生不断提高的手术技巧相关。本组的单因素分析表明，年龄≥19岁PA患者的死亡风险是＜10岁者的7.3倍(P =0.063)，但差异并无统计学意义，这可能与按照年龄分组后各组样本量偏少有关。笔者将年龄不分组进行统计分析，结果表明，年龄与毛细胞型星形细胞瘤患者的预后有关（OR=1.1，95%CI：1.0～1.1，P=0.001）。多项研究认为，年龄是影响PA患者预后的重要因素，且为独立的相关因素，本研究结果与其一致。美国国家肿瘤研究的研究结果表明，年龄与增高的死亡风险密切相关，PA患者的5年生存率从5～19岁的96.5%下降到成人(＞60岁)的52.9%。此外，本研究提示，性别、肿瘤大小并非PA患者预后的相关因素，这与Iwabuchi等的研究结果一致。

手术切除病变是治疗PA的首选方案，首次手术后有病症残留的患者也可选择放疗或化疗，尽管放化疗在控制肿瘤进展中所起的作用和效果尚不清楚。国内外多数作者认为放疗能延缓病情进展，延长生存时间。蔡林波等的研究发现，PA对放疗有一定的敏感性，但放疗的长期疗效、远期损伤以及对儿童认知功能的影响仍有待进一步的观察。而Burkhard等认为，放疗并不能使PA患者受益。本组9例术后病灶有残留或复发的患者行伽玛刀治疗，1例死亡，其他8例至随访结束时均存活，其中最久1例存活7.5年。多数学者不主张PA患者术后化疗，但对于年龄＜3岁的患者或儿童下丘脑/视路星形细胞瘤术后残留者可选择化疗[20]，以避免放疗带来的严重不良反应。

综上所述，PA是一种进展缓慢，预后较好的肿瘤。本研究表明，年龄、病变部位、手术切除程度、复发为影响PA患者预后的因素。年龄≥19和复发是PA的独立预后因素。

参考文献（略）