【摘要】 目的  探讨微血管多普勒超声(microvascular Doppler u1trasonography，MD）联合吲哚菁绿荧光血管造影术(indocyanine green videoangiography，ICGA)在锁孔前交通动脉瘤夹闭术中的应用价值。

方法 对42例共46枚动脉瘤的锁孔手术进行MD和ICGA联合监测，分析夹闭前后载瘤动脉的血流动力学改变及载瘤动脉分支血管及重要穿支血管和动脉瘤是否有显影。

结果 7例夹闭后，MD发现载瘤动脉血流异常，5例瘤颈夹闭不全；ICGA发现6例载瘤动脉及8例分支血管（A2段）狭窄，4例回返动脉不显影，经及时调整动脉瘤夹后无载瘤动脉狭窄，瘤颈夹闭完全，回返动脉显影良好。 2例瘤囊未显影，但切开后仍有血流，切除血栓并调整动脉瘤夹后未再出血。

结论 使用微血管多普勒超声联合吲哚菁绿荧光血管造影术可提高手术疗效，减少误夹重要穿支血管等严重并发症，为锁孔动脉瘤手术保驾护航，降低手术并发症，提高手术疗效和术后生活质量。

    【关键词】 微血管多普勒超声；吲哚菁绿荧光血管造影术；锁孔；前交通动脉瘤；夹闭术。

随着显微技术的发展及理念的更新，锁孔入路手术在夹闭颅内动脉瘤的可行性及安全性逐渐得到业界的认可，在临床上得到越来越广泛的应用。前交通动脉瘤夹闭术涉及较多穿支血管，如何保护好前交通复合体的血管是手术成败的关键，目前简单快捷的监测手段越来越多，本文拟介绍微血管多普勒超声及吲哚菁绿荧光血管造影术在锁孔前交通动脉瘤夹闭术的应用效果。本研究选择尊龙凯时从2016年6月至2019年6月,采用经眶上锁孔入路显微外科夹闭前交通动脉瘤患者42例,取得比较满意效果。现报告如下：

1 资料和方法

1.1  一般资料 选择近3年（2016年6月至2019年6月）在尊龙凯时行前交通动脉瘤夹闭术的42例患者，均采用眉弓锁孔术。其中男性18例，女性24例，年龄17岁--70岁；平均年龄49.3±7.3岁，4例为未破裂动脉瘤，5例为2次破裂出血，4例合并有额叶血肿。临床表现：①突发头痛、呕吐等颅内压增高表现20例；②意识障碍7例；③四肢截瘫1例；④癫痫发作8例；⑤头昏等非特异性表现4例。38例破裂动脉瘤患者Hunt-Hess分级:Ⅰ级8例，Ⅱ级20例，Ⅲ级10例。

1.2 影像学资料  所有患者均行头颅CT，38例行CTA，4例行DSA检查，动脉瘤瘤颈大小，4mm 4例；5mm-15mm 23例,16-22mm 5例。多发动脉瘤4例，单发动脉瘤38例，动脉瘤顶朝向前下有7例，后下5例，朝前上有8例，朝后上3例，朝右侧5例，朝左侧4例，左侧单支供血19例，右侧单支供血14例，9例为双侧供血；动脉瘤呈腊肠型11例，扁平疣型4例，囊袋状27例。

1.3 手术时机 本组动脉瘤破裂患者中有30例在入院后24小时内实施动脉瘤夹闭术，8例患者在入院后48小时内手术，4例未破裂患者在入院后3--7天之间手术。

1.4 手术方式  42例患者均行采用眉弓锁孔动脉瘤夹闭术，术中使用吲哚菁绿造影观察载瘤动脉、动脉瘤、主要的分支血管及回返动脉显影情况及微血管多普勒探头监测夹闭前后载瘤动脉及主要的分支血管、回返动脉血流速度变化。  

1.5探测方法 观察组患者于动脉瘤夹闭前、后使用德国DSL公司生产的多普勒血流速度探测仪器，多普勒血管探头直径为1毫米，探测频率为16MHz，主要探测夹闭前、后的前交通动脉、动脉瘤囊、双侧大脑前动脉A1、A2段及回返动脉的血流速度。动脉瘤囊内未监测到血流信号可认为夹闭完全；而载瘤动脉、分支血管以夹闭前后平均血流速度变化大于10％作为出现血管狭窄或血管痉挛的评判标准^[3,6]。对于出现血流动力学改变的患者需及时做出处理，例如：调整动脉瘤夹。

1.6．术中 ICG血管荧光造影：术中使用莱卡（型号：H5）带荧光造影模块的显微镜，夹闭动脉瘤前需先完整显露出瘤颈、载瘤动脉、双侧大脑前动脉A1、A2段及回返动脉等重要穿支血管后行吲哚菁绿荧光造影，夹闭动脉瘤后再次行吲哚菁绿荧光造影术了解上述血管是否有狭窄、甚至不显影，动脉瘤是否还有显影^[4]。

1.7.42例患者术后3个月到半年常规行脑血管造影术（DSA）。

结果：

  42个动脉瘤患者术中均使用了ICGA和MD。术中发现前交通动脉为多发动脉瘤有4例，术前CTA并未发现多发动脉瘤。女性25人，男性17人，平均年龄49.3±7.3岁；年龄（17-70岁），男女比例为:0.68:1。夹闭动脉瘤的平均瘤颈为7.5mm（瘤颈大小4-22mm）。总共应用了52个动脉瘤夹子。

  7例(16.7%)动脉瘤患者夹闭瘤颈后，微血管多普勒超声探测后发现载瘤动脉的血流速度超过夹闭动脉瘤前的10%，5例(11.9%)患者夹闭动脉瘤后多普勒超声仍可探测到动脉瘤颈有血流信号，考虑夹闭不全；及时调整动脉瘤夹，8例(19%)夹闭动脉瘤后出现一侧大脑前动脉A2段血流速度明显减低，2例(4.8%)夹闭后出现一侧大脑前动脉A2段血流速度无法测出，反复调整动脉瘤夹并多次结合使用微血管多普勒超声探测载瘤的血流速度后A2段血流速度恢复到夹闭前血流速度的90%左右，有2例(4.8%)尽管多次调整动脉瘤夹后A2段血流速度仍仅恢复到夹闭前血流速度的50%左右，但显微镜下血管充盈良好，吲哚菁绿造影显示相关血管显影良好，未再进一步调整动脉瘤夹，考虑血管斑块影响探测效果。4例(9.5%)由于使用2枚动脉瘤夹，影响探头探测，没能行术后多普勒血流测速。术中仅有5例(11.9%)能探测到回返动脉血流速度，考虑由于回返动脉血管直径小于1mm，超出目前微血管多普勒探头的探测范围，尽管厂家表示可以探测到直径小于1mm血管血流，但我们在临床应用中发现探测效果不理想（见图1-4）。

                                                 图1：锁孔前交通动脉瘤夹闭骨窗          图2：大型前交通动脉瘤夹闭术后多普勒探头探查载瘤动脉血流（蓝色箭头）

图3 ：术前颈内动脉及双侧A1、A2多普勒血流监测结果

图4 ：术后双侧A1、A2多普勒血流监测结果

在动脉瘤夹闭后行ICGA后，42例手术中有7例（17%）因为载瘤动脉狭窄或回返动脉闭塞需要调整动脉瘤夹，这是用微多普勒超声检测不到的。调整动脉瘤夹之后再次行ICGA显示载瘤动脉及穿支血管显影良好，动脉瘤未显影。有一例由于血肿粘连很明显，载瘤动脉及穿支血管并未能得到很好的分离和暴露，且载瘤动脉血管壁钙化等因素，术中ICGA显影效果不佳。术中2例（4.8%）瘤囊ICGA并未显影，但瘤囊并未明显萎缩，切开后仍有出血，及时调整动脉瘤夹后切开的动脉瘤囊未再出血（见图5）。

术后3-6个月行DSA检查，并与术中进行比较ICGA，意外发现动脉瘤颈残留2例（4.8%）。在这2例患者中，由于残留瘤颈较小（<3毫米），所以没有再次手术，定期复查脑血管造影或者CTA至今约2年瘤颈未增大。

图5 大型前交通动脉瘤夹闭术后吲哚菁绿造影未显影，载瘤动脉瘤通畅

讨论：

随着介入手术快速发展，越来越多的患者选择微创手术，但不可否认，手术夹闭仍然是颅内动脉瘤最主要的治疗方法之一。Fischer等人^[7]报道了锁孔技术在动脉瘤手术中的应用，发现与锁孔入路治疗动脉瘤相比，总的结果，在疗效和入路相关并发症与常规翼点入路并没有明显差异。

锁孔手术由于操作空间小，技术要求高，故有必要使用一些先进的探测手段来提高其手术成功率，减少一些相关的并发症。手术的目的是良好的夹闭瘤颈的同时需要确保载瘤动脉、分支血管的通畅性以及避免误夹回返动脉等重要的穿支血管^[1]。瘤颈夹闭不全可能导致动脉瘤的复发和再破裂出血，而误夹穿支血管可导致严重的后果，例如：肢体瘫痪甚至深度昏迷。动脉瘤夹闭术后瘤颈残留的发生率在4%-19%之间，脑梗塞的发生率0.3%-12%。评估动脉瘤是否夹闭完全的金标准是动脉瘤闭塞术后数字减影血管造影（DSA），因此，有学者^[8]提出术中DSA可以及时发现问题并及时调整动脉瘤夹。但术中常规使用DSA既费时、费钱、同时有辐射，需要相关的配套设施，国内外只有少数医学中心具备术中DSA设备。相反，由于吲哚青绿容易获得，微血管多普勒超声检测方式简单，且可实时观察载瘤动脉是否通畅、主要的分支血管是否有狭窄，穿支血管是否被误夹。这2种监测手段在动脉瘤夹闭术中得到广泛的使用。Lanborde等^[9]最初报道了MDS用于颅内大型动脉瘤的术中监测。在夹闭动脉瘤之前，MDS可以探查载瘤动脉血流动力学，通过探测相关动脉的血流动力学来判断载瘤动脉、分支血管或者穿支动脉是否有狭窄或者被误夹，通过探测夹闭后瘤囊是否还有血流以评估动脉瘤囊是否夹闭完全。MDS在诊断脑血管痉挛、血管狭窄是一种简单、快速的工具，但MDS容易受到检测角度和动脉瘤夹、载瘤动脉壁斑块等会因素的影响而无法检测到动脉瘤的后壁是否有残留，对于直径1mm左右的穿支血管探测结果并不可靠。本组病例中有4例（9.5%）患者由于使用2枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤，影响探头探测，术中未能行多普勒血流测速。术中仅有5例（11.9%）能探测到回返动脉血流速度，考虑由于回返动脉血管直径小于1mm，超出目前微血管多普勒探头的探测范围。而ICGA可以很大程度弥补了MDS这些缺点。在2003年，Raabe^[5]最初报告ICGA可以以清晰的视野和高分辨率显示手术范围内的血管。ICGA用于评估动脉瘤颈部残留，载瘤动脉及其分支的通畅性。本组病例有7例（16.7%）因为载瘤动脉狭窄、瘤颈夹闭不全或者误夹回返动脉而调整动脉瘤夹，这是用微多普勒超声检测不到的，调整动脉瘤夹之后再次行ICGA显示载瘤动脉及穿支血管显影良好，动脉瘤未显影。但是，ICGA荧光的组织渗透性较弱，它只能显示手术区域内暴露良好的血管血流，载瘤动脉暴露不全或者动脉粥样硬化斑块、巨大动脉瘤内钙化、血栓等因素可导致ICGA显示效果不佳。本组病例中有1例（2.3%）由于血肿粘连很明显，载瘤动脉及穿支血管并未能得到很好的分离和暴露，且载瘤动脉血管壁钙化等因素，术中ICGA显影效果不佳。术中2例（4.8%）瘤囊ICGA并未显影，但夹闭瘤颈后瘤囊并未明显萎缩，切开后仍有出血，且可见瘤内斑块，及时调整动脉瘤夹后切开的动脉瘤囊未再出血。考虑不完全的夹闭瘤颈后流入瘤囊的血液速度缓慢，吲哚菁绿浓度达不到显影的浓度未能显影。

术后DSA的价值：

 国外有学者发现术中ICGA的动脉瘤颈部残留率高达10％^[1,2]，因此术后DSA似乎对于复杂脑动脉瘤手术是必不可少。尤其是在复杂的血管解剖学中，术中ICGA无法可视化手术的所有血管。ICGA的另一个缺点是血管内血流面积低，尤其是夹闭动脉瘤圆顶的不完全时由于吲哚菁绿压力低于动脉瘤穹顶内血液的压力而无法进入瘤囊可出现ICGA假阴性。

 结论：

 在动脉瘤夹闭过程中MDS是一种安全、实时、有效的检测手段。但它容易受到检测角度和动脉瘤夹、载瘤动脉壁斑块等会因素的影响。ICGA是一种安全、实时的评估手段，可用于评估动脉瘤夹闭过程中载瘤动脉和分支血管是否有误夹或者血管狭窄以及动脉瘤囊是否有血流，瘤颈是否夹闭完全^[1]。其并发症极低，使用的低成本也低。但ICGA荧光的组织渗透性弱，它只能显示手术区域表面的血管血流，对于动脉瘤夹、动脉瘤壁有血栓等因素明显影响ICGA的显影效果。2者结合能更好的减少术后相关并发症（如：误夹穿支血管动脉瘤夹闭不完全等）。

     参考文献：（略）

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