脑卒中重症患者常由于昏迷、呕吐、误吸等原因造成呼吸道阻塞，因此需建立人工气道使患者呼吸道通畅，降低病死率气管切开术是临床抢救和治疗呼吸道梗阻的重要措施之一,但是长期气管插管的脑卒中患者有很高的肺炎发生率，拔管失败率高达40% ~50% ，同时脑卒中后患者本身会存在呼吸肌无力、呼吸功能障碍，而脑卒中后气管切开患者的活动受限、肺部感染等会进一步加重呼吸功能障碍，是导致脑卒中患者非心脑血管死亡最常见的原因。

一、气道廓清技术包括:①体位引流:通过适当的体位摆放，使患者受累肺段内的支气管垂直地面，利用重力作用使支气管内分泌物排岀；②拍背、叩击:协助患者坐位或侧卧位，治疗师九指并拢呈杯状，用中等以患者能承受为宜的力量、腕关节用力，以40~50次/min的频率、由下至上、由外至内叩击背部，每次10-15 min,同时指导患者深吸气后用力咳痰;③咳嗽训练:患者处于仰卧位,治疗师将手置于患者的肋骨下角处,嘱患者深吸气，并尽量屏住呼吸，当其准备咳嗽时,治疗师用手向上向里用力推,帮助患者快速呼气，引起咳嗽；④呼吸控制,将患者安置:在舒适和放松的体位,治疗师将手放在患者的前肋角下缘的腹直肌上,要求患者用鼻缓慢地深吸气.保持肩部的放松和上胸的平静，然后使患者通过控制性的缓慢呼气排尽气体;训练10 min/次,2次/d。

二、体外膈肌起搏器的两块主电极片分别置于两侧胸锁乳突肌外缘下1/3处，两块辅助电极片置于两侧锁骨中线与第2肋相交处。起搏频率为9 ~ 15次/min,脉冲频率为30 - 50 Hz,刺激强度为12 ~ 30单位，2次/d,20 min/次。气管切开套管留置时间过长，会通过很多方面影响患者的康复进程，对于脑卒中患者，气管拔管指征主要为患者具有气道清洁能力，其很大程度上取决于患者的咳嗽排痰能力；Logistic相关分析发现，咳嗽反射减弱是气管切开患者气管拔除失败最重要的危险因素，中风后患者咳嗽能力受损可能会使呼吸道黏膜纤毛清洁能力下降，增加肺部感染的易感性，增加吸气肌肌力和耐力，提高咳嗽能力是脑卒中后肺康复的主要目的之一。

体外膈肌起搏器可以通过提高呼吸肌肌力进而促进咳嗽 ,使排痰量增加，气管拔管成功率提高，表明体外膈肌起搏器联合气道廓清技术可能是一种提高气管拔管成功率的方法。有研究表明,卒中患者的肺容量随着瘫痪侧膈肌的参与程度而发生变化，膈肌起搏的基本原理是通过功能性电刺激膈神经引起膈肌收缩，电刺激膈神经后对呼吸系统产生两种效应：一是离心性膈神经兴奋,通过电刺激膈神经，兴奋运动神经纤维，产生神经冲动,向下传至神经末梢, 表现为深吸气。二是向心性膈神经兴奋。膈神经运动纤维兴奋时，具感觉纤维也会受到刺激兴奋，形成神经冲动向上传导到延髓，使呼气中枢兴奋，吸气中枢抑制，促使吸气转为呼气，从而加快吸气与呼气活动交替，表现为补呼气增加。动物实验证实膈神经刺激可改善膈肌肌蛋白合成障碍，逆转膈肌肌肉快肌纤维和慢肌纤维的转换,增加膈肌血液供应; 体外膈肌起搏器可以增加膈肌的耐力和肌力，但有研究发现膈肌起搏应用过程中射电能量、频率、双向波形电流可能会造成膈肌疲劳，膈肌疲劳临床表现冇呼吸浅快和呼吸行律异常、腹壁矛盾运动、呼吸困难随体位改变减轻或加重。膈肌肌电图、频谱分析可以用于膈肌疲劳的早期诊断。因此膈肌起搏训练采用20min/次、2次/d的方式进行,未发现患者有明显的膈肌疲劳现象发生。

目前国内外对体外膈肌起搏器技术在脑卒中后肺康复中应用的报道其少，对于其治疗的有效件、安全件，以及电刺激参数、疗程、每次治疗时间等缺乏一定的依据，需要大样本的临床试验來证实。

参考文献

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