什么是肩关节半脱位？

肩关节半脱位(Glenohumeral subluxation,简称GHS)，又称不整齐肩(Malaligned shoulder),它是偏瘫患者常见的并发症之一，国内报道的发病率为 60% ~70%，国外报道的发生率为7%~81%。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。

临床表现

肩关节半脱位并非偏瘫后马上出现，多于病后头几周开始坐位等活动后才发现。早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。随着时间的延长可出现肩痛，查体可见肩关节周围肌肉松弛、肩峰下凹陷、肩胛骨向下旋转。

诊断标准

尚无公认的诊断标准与方法，使用的临床方法及放射学方法对康复预后的指导意义不大，多只能反映肱骨头下移的程度。

（1）临床方法：

①触诊法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数表示脱位的程度。

②人体测量学方法：用皮尺分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。

（2）放射学方法：

患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，以45度角倾斜投射角拍双侧肩关节X光片，测量肱骨头中心的水平延长线与关节盂中心的水平延长线间的垂直距离。

原因

偏瘫患者肩关节半脱位的致病原因尚不十分清楚，可能是以下几个原因：

1.以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下；

2.肩关节囊及韧带的松弛，破坏及长期牵拉所致的延长；

3.肩胛骨周围肌肉的瘫痪，痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转；

4.偏瘫侧上肢早期护理时,包括姿势治疗、功能训练和搬动过程中被不恰当的处理。

预防

1.良好体位摆放

研究发现早期对脑血管意外患者上肢进行良肢位摆放,并坚持全过程,能有效预防肩关节半脱位的发生。

（1）仰卧位时，患者双侧肩关节固定于枕头上，防止肩关节后缩，患侧上肢与躯干保持一定夹角(大于45度)，将上肢放在软垫上。

健侧卧位时，躯干略微前倾，患侧肩关节向前平伸，上肢放在枕头上，和躯干呈100度角。

患侧卧位时，躯干略微后仰，患侧肩关节充分向前平伸内旋，患侧上肢与躯干呈90度角。

2.体位转移

体位变换过程中，家属要注意保护患者的肩关节，避免患者坐起时家属拉扯患肢。坐在轮椅上时，患肢要有支撑，避免下垂于体侧。患者向健侧翻身时，要注意保护患肢，避免背在身后的情况。医生或治疗师检查患者肩关节活动度时，如果从远端抬起手臂而没有支持近端的肱骨头，也可能损伤易受损的结构。

3.早期关节负重

研究早期关节负重预防脑卒中后肩关节半脱位的临床效果，发现早期关节负重能有效预防肩关节半脱位发生发展,能明显提高患侧上肢运动功能。

4.适当关节被动活动

应注意减小肩关节的被动活动度，和被动活动的频率。前屈不要超过120度，因为正常的肩胛胸臂有60度活动范围，肩肱关节有120度活动范围，肩胛骨如固定不动，上臂只能主动抬起至90度，被动抬起至120度，丧失肩胛骨活动时，其肩部活动至少减去正常活动的1/3。由于软瘫期患者肩肱节律的失衡，偏瘫侧感觉的障碍，过度的被动活动，有可能会损伤肩关节引起肩关节半脱位。当患者在床上进行Bobath握手训练时，应当动作缓慢，不宜用力过大或过猛，抬至额头正上方即可。

5.早期使用肩带

还是存在争议，有学者提出早期运用肩吊带能够减少肩关节半脱位的发生。 

在常规康复治疗的基础上,加用充气式肩吊带治疗偏瘫后肩关节半脱位,可减少肩痛的发生,减轻肩痛程度,有利于提高偏瘫上肢运动功能.但不能提高肩关节半脱位的复位率。在临床的治疗中发现很多家属都不会正确的佩戴，我们治疗师应该正确的教会家属佩戴。嘱托患者在坐位，立位时佩戴，在卧位时不需要佩戴。

6.理疗 

低频电刺激对肩关节稳定性肌群的刺激，特别是三角肌和冈上肌刺激，能够使其产生运动，预防肩关节半脱位

治疗

1.肌力训练

偏瘫后肩关节半脱位主要与偏瘫患者的肌张力和肌力有关,普遍发生于卒中早期的弛缓阶段。

肌力训练对肩关节半脱位的患者来说尤为重要。可通过对肩关节稳定肌的快速拍打，挤压，由近端向远端快速的摩擦伸肌，以及Rood技术等促进肌力及肌张力的恢复。

2.矫正肩胛骨的姿势

通过对肩胛骨的松动，抑制了使肩胛骨向下、向后旋的肌肉高张力之后，教会患者向前上提肩，恢复肩胛骨的正常姿势，也就恢复了肩关节被动锁定机制。

3.功能性电刺激

有研究显示，FES刺激患侧肩袖和三角肌, 能够在短期内明显提高肩关节半脱位的复位率,但长期疗效和肩托治疗无显著性差异。

4.针灸 

研究显示电针取肩周等穴位，联合康复治疗能够有效改善肩关节半脱位,促进肩关节功能恢复。

5.扎贴

肩肘贴扎法对偏瘫患者的肩关节半脱位具有良好的即时疗效,可为早期的偏瘫患者纠正肩关节半脱位提供一种新的治疗方法。

参考文献

（1）刘钦刚（译），循序渐进-偏瘫患者的全面康复治疗（第二版），华夏出版社，2007:279-291。

（2）卓大宏. 中国康复医学[M]. 北京:华夏出版社, 1990: 637-643. 

（3）贾子善，康复功能评定学，人民卫生出版社，2008，475-477。

（4）[尊龙凯时脑科康复] 王贤卫 中风后肢体摆放对了吗？