阮某，男，58岁，因“突发头晕、头痛伴意识不清2天。”于2020年6月1日入院。

入院情况：患者意识昏迷，自主呼吸平顺，无查体：GCS评分7T（E1VTM5），双侧瞳孔直径约1.5mm，对光发射均消失。体温：37℃，血氧饱和度：100%，心率：65次/分，血压波动118-175/70-105mmHg，心率波动63-82次/分，呼吸波动16-18次/分，血氧波动98-100%。留置左右脑室引流管液面波动良好，可见血性液体引出。APACHEII 评分：15分，R值：35.34%。患者CT提示左侧丘脑出血破入脑室，双侧侧脑室引流术后，目前诊断明确，患者气管插管，自主呼吸弱，肺部感染。

6月5日康复评估：

1、意识状态：E2VTM5=GCS:7T；

2、PVS评分：5/20分；可简单摆弄物体、眼前飞物，有警觉或追踪、无听觉反应、能吞咽、无情感反应；

3、CRS-R评分：8/23分(最小意识状态)；无听觉反应、对威胁有眨眼反应、自主性运动反应、无言语反应、无交流、呼唤能睁眼；

4、改良Ashworth肌张力分级：左侧肩周肌群1级、伸肘肌群1+级、前臂旋前肌群1级；右侧肩周肌群1级、前臂旋前肌群1级、髋内收肌群1级；

5、肌力评分：不能配合；

6、被动关节活动度：未见明显异常；

7、PASS姿势评分：不能配合；

8、其他：留置气管套管、胃管、尿管，痰多、难以咳出。右上肢刺痛肢屈，其余肢体刺痛定位，腱反射可引出，右侧拇指、足趾偶见微微屈伸，左侧肢体可见拔管、挠痒动作。右足第二趾多年前因外伤截断。

存在问题：

1、功能障碍：意识障碍、右侧肢体运动障碍、姿势控制障碍，吞咽障碍；

2、能力障碍：生活完全需要帮助；

3、参与障碍：无任何参与能力；

吞咽评估：

1.主诉：病发后未能经口进食饮水。

2.脑功能：神志不清，注意力不集中，合作度无应答。

3.基本情况：气管切开，气囊充实，留置鼻饲，近期反复发热，吸烟史，卧位。

4.语言功能：无法评估。

5.临床表现：呼吸频率25次/分，胸腹式呼吸，呼吸稍急促，痰液分度2度，能经气管套管咳出少量分泌物，口腔轻微臭味。

6.口腔器官功能检查：下颌关节被动张开幅度微小，咀嚼肌功能、颊肌功能未能检测，口腔大量唾液，WHO黏膜反应0级，TDS流涎3级；舌体肥大，舌肌肌力无法检测，舌运动无法评估；软腭上抬未能检测，未见鼻腔逆流。

7.反射：双侧咽反射消失；呕吐反射缺失；吞咽反射减弱；咳嗽反射减弱，咳嗽反应时间推迟；清嗓动作缺失；吞咽启动不能。

8.吞咽功能评估：

（1)RSST:0 次/30s；

（2)喉部上抬0 cm；

(3)饮水试验：未能检测；

(4）染料试验：阳性。

9.颈部听诊：吞咽湿罗音，呼吸喘鸣音及液体振动音。

10.摄食-吞咽过程：未能检测。

11.量表评估：

(1）吞咽困难简易筛查表：16A3B，有误吸风险；  

(2）SSA：46分，吞咽功能差；

(3）GUSS误吸风险评估：2分，严重吞咽困难，有较高吸入性肺炎的风险。

12.功能分级：

(1）摄食-吞咽功能等级：I级2重度，误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练；

(2）吞咽困难程度评级：1级(唾液误咽) 包括唾液的所有食物、水误咽，呼吸状态欠佳或无吞咽反射；

(3）吞咽功能性交流测试评分（FCM）：1级，所有的营养品和水不能经口摄入；

(4）功能性经口摄食分级（FOIS）：1级，不能经口进食。

结果分析:

患者神志不清，咽反射消失，吞咽肌群力量较差，咳嗽反射减弱，存在唾液误吸，暂不宜经口进食饮水。

障碍学诊断:吞咽障碍（重度）

诊疗:

1、临床诊疗：常规临床治疗，予巩固止血、脱水减轻水肿、营养神经、改善循环、预防癫痫、预防感染、维持内环境稳定等治疗，2020-6-14；脑脊液结果返回，可疑表皮葡萄菌感染，复查脑脊液，应用强力抗生素治疗，综合患者脑脊液培养，脑脊液生化，考虑患者颅内感染明确，予腰大池引流，应用万古霉素治疗等、对症处理，观察病情变化。

2、临床护理；常规临床护理，强化营养支持，预防压疮及血栓，气垫床治疗、按时翻身、气压治疗等，结合肺康治疗及吞咽治疗强化气道管理，及口腔护理，予按时雾化、湿化、机械振动排痰、吸痰等护理。

3、康复治疗：针对患者现有功能障碍进行康复，加强三管（气管、尿管、胃管）治疗，肺康复同事介入予强化气道管理、徒手过度通气等，改善患者呼吸、咳痰，预防气道塌陷等肺功能，同时吞咽同事介入强化患者吞咽功能，同时预防及降低患者误吸等风险，理疗同事及时介入予中频电疗强化患者膀胱功能，使患者在及时拔除尿管，针灸同事予醒脑开窍针法及脑针能改善患者意，运动治疗：1、肢体运动：肢体被动活动，肢体多感觉刺激、及牵伸治疗，2、Motomed有氧单车给予双下肢被动运动促进双下肢血液循环，预防深静脉血栓的形成；3、辅助下坐位训练、站立训练，强化体位管理等。针对患者病情每周予主治医师及主管护士进行继续沟通，患者经过综合治疗，患者意识及功能等明显改善。

7月13日复评结果:中期评估

E4V5M6=GCS:15, PVS评分16/20分；有随意运动；列举物体能够辨认；可完成较复杂指令；能吞咽；对情感语言有较复杂的反应；CRS-R评分: CRS-R评分：23/23分(脱离最小意识状态)；对指令有稳定的反应、识别物体、功能性物体运用、可理解的言语表达、交流完全准确、呼唤能注意；Brunnstrom运动分期: 右上肢IV期、手V期、下肢V期；Fugl-Meyer运动评分: 右侧总分86/100分(上肢29/36分、腕手27/30分、下肢30/34分）；PASS姿势评分: 18/36分：可无帮助下向患侧翻身、向健侧翻身、维持坐位、扶持站立；较少帮助下卧位坐起、从坐到卧；较多帮助下从坐到站、从站到坐；其他：气管切开术后，试封管，可简单进行言语交流；留置胃管。

阶段总结：

经过综合治疗，患者已清醒，右侧肢体运动功能、姿势控制能力和平衡功能、日常生活自理能力提高。下一阶段以促进气管套管、胃管拔除，提高站立平衡功能和步行能力、提高右侧肢体灵活性和协调性、提高日常生活自理能力为主。