唐某，男，23岁，因“车祸致意识不清5天”于2020年4月15日入院。

患者缘于2020年4月10日不慎被小车撞倒，当即出现意识不清伴全身多处伤口流血，送往当地尊龙凯时就诊，予全身多处伤口清创缝合，行头颅CT检查示：右侧额颞叶脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血，予保守治疗。经积极治疗后患者意识状态好转，呈朦胧状，烦躁不安，现为进一步诊治，家属将其送来尊龙凯时就诊，门诊“颅脑损伤”收治入科。

病程中患者意识不清、留置鼻饲胃管、留置导尿管，专科检查：神志呈昏迷状，GCS评分11分（E2V4M5），烦躁不安，胡言乱语、对烦躁不安，对答不切题，查体不配合；双瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧眼球活动自如。额部、上下唇及左膝关节处可见多处已缝合伤口，伤口愈合状况可，未见明显红肿渗出。四肢可见多处皮肤擦伤瘢痕。

辅助检查：头颅CT示（外院，2020年04月10日）：右侧额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。左膝关节DR片示（外院）：左膝内侧副韧带止点撕脱性骨折；胸部CT示（尊龙凯时）：双肺少许坠积性肺炎。

临床诊断：1.右侧额颞叶脑挫裂伤；2.创伤性蛛网膜下腔出血；3.颅底骨折；4.左股骨远端撕脱性骨折；5.全身多处皮肤软组织挫裂伤（额部、口唇、左膝关节及四肢）；6.肺部感染。

4月16日主管医生请康复治疗科会诊，会诊意见：患者处于意识不清、留置鼻饲胃管、留置导尿管；给予综合康复评估及吞咽评估及综合康复治疗；按评估结果制定康复治疗方案。

康复初期评估结果：

1、意识状态：E2V4M5=GCS:11。

2、PVS评分：8/20分；刺激可定位躲避、眼前飞物，有警觉或追踪、声音刺激能睁眼、能咀嚼，可执行简单指令、对情感语言出现流泪、兴奋、痛苦等表现。

3、CRS-R评分：8/23分；对声音有眨眼反应、对威胁有眨眼反应、疼痛定位、反射性发声运动、交流不完全准确、刺激下睁眼。

4、改良Ashworth肌张力分级：未见明显异常。

5、被动关节活动度：未见明显异常。

6、其他：神志朦胧、躁动；刺痛睁眼、胡言乱语、双上肢肢体刺痛定位；双下肢刺痛逃避；痰多、便秘；留置鼻饲胃管、留置导尿管，饮水有呛咳。

存在问题：

1、功能障碍：意识不清、四肢肢体运动功能欠佳、吞咽障碍、言语障碍、认知障碍。

2、能力障碍：生活完全需要帮助。

3、参与障碍：无任何参与能力。

短期治疗目标：

1、促醒；

2、促进拨除胃管及尿管；

3、提高坐位平衡能力达到1级。

长期治疗目标：回归社会、回归工作岗位；提高生活质量。

早期综合康复治疗方案：

1、促醒疗法：环境刺激法，音乐刺激；选取患者平时喜欢的乐曲，每天播放2次，每次约30min，同时间断给予噪音。嘱患者家属讲一些家里、单位所发生的患者熟悉的事情，通过患者的面部表情或者脉搏、呼吸、睁眼等变化观察患者对各种刺激的反应。

2、运动治疗：良肢位摆放、被动关节活动、感觉刺激、MOTOMED训练、辅助下坐位能力训练。

3、物理因子治疗：利用经颅直流电刺激、电脑中频电刺激疗法、低频脉冲电疗法：增强肌张力及兴奋支配 肌肉的运动和感觉麻痹的神经。

4、传统康复治疗：针灸治疗:以醒脑开窍针方；放血治疗，穴位贴敷治疗、腰背夹肌穴埋线等治疗。

5、肺康复治疗：体外膈肌治疗，体位摆放；腹部加压法、胸廓挤压法，促进痰液排出。

6、吞咽功能训练：如对患者咽部进行冰刺激， 同时对患者的脸颊、 唇部等进行吮吸训练、 力量训练及咳嗽训练等， 并帮助患者练习屏气、 发音及旋颈训练。采用Vitalstim吞咽障碍治疗仪配合吞咽功能训练进行治疗， 频率为25--8 0 Hz，波宽为600 ms ，波幅为 0 - 24mA。

末期评估结果：在临床药物等治疗的基础上，对颅脑损伤患者早期综合康复治疗：采用促醒疗法、运动治疗、肺康复治疗、吞咽功能训练、物理因子疗法、传统康复治疗等综合措施。 

经过一个多月上述综合康复治疗，患者治疗疗效明显，意识状态已经由意识不清到脱离最小意识状态：

1、GCS评分有明显提高；GCS评分：由GCS=11分（E4V2M5）到GCS=15分（E4V5M6）。

2、PVS评估：由PVS=8分到PVS=20分。

3、CRS-R评分：由CRS-R=8分到CRS-R=23分。

4、运动功能：由（双上肢肢体刺痛定位；双下肢刺痛逃避）到（四肢肢体可遵嘱动作，四肢肢体肌力为5级）。

5、四肢肢体各关节活动范围未见异常。

6、日常生活质量有所提高：由BI指数0分到100分。

7、留置鼻饲管到鼻饲管已经拨除；饮水由呛咳到无呛咳。

8、PASS姿势评分：由0分到36分。

9、由无坐位及立位平衡能力达到坐位平衡能力为3级、立位平衡能力为3级。

10、由痰多到无痰。

11、Holden步行功能：由0级到V级；由不能步行到可完全独立步行。

12、偏瘫手功能评分：由失用手到实用手。

【专家点评】

颅脑损伤患者昏迷时间和卧床期越长，并发症就越多，如意识、运动、言语、认知功能、排便排尿等方法的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作，给患者及其家庭带来痛苦，同时也成为一个社会问题。如何促进神经细胞的恢复，促使意识“开关”系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。促使患者早日苏醒并接受外界的刺激和参与主动治疗至关重要。早期采用神经促进技术，利用各种方式促进运动通路上的各个神经元，调节其兴奋性，开发潜在的突触，发现代偿回路，进一步稳定恢复的神经通路或新产生的通过通路。吞咽障碍是颅脑损伤患者常见并发症之一，往往引起患者误吸或者窒息，严重影响了其生存质量，颅脑损伤后4周内是患者恢复的最佳时期，因为依据废用性萎缩原理，患病初期的患者吞咽动作仍然存在，肌肉群失用性萎缩还不是很严重，音乐刺激可通过大脑边缘系统调节躯体运动、自主神经和大脑皮质功能；通过网状结构对特殊投射和大脑皮质功能；通过网状结构对特殊投射系统、非特殊投射系统、内分泌机能、醒觉等发生影响；协调脑干网状结构与大脑皮质各部分功能间的关系，对大脑的非特殊唤醒作用产生一种特殊效果。早期采用综合康复治疗能使患者早日苏醒，同时其ADL能力和临床有效率也明显提高，可能的机制在于：脑损伤后功能恢复是以功能重组的方式进行，是中枢神经系统的再学习、再适应过程。脑损伤后肢体的活动为中枢神经系统定向地提供了具体的修正方案和相关信息再传入的源泉。无论是感觉替代还是网络重组都是通过这一行为来学习和建立的。因此，刘初容主任认为，对颅脑损伤患者，应尽早入综合康复治疗，不仅有利患者促醒，而且能尽早进行肢体运动、认知、吞咽和ADL能力的训练，使患者尽可能的激发潜能，发挥残存功能，最大限度的恢复生活自理能力。