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    治疗水平半规管嵴帽结石心得

     

    发布时间: 2020年12月17日   出处:康复治疗科  作者:池沛沛  编辑:lsw    点击次数:7426

    一、基本资料

    患者黎某,女,49岁。主诉:反复发作性头晕2天,现病史:患者2天前出现头晕,天旋地转感,持续时间短,无耳鸣、耳聋,改变体位诱发。辅助检查:2020-11-03,CT颅脑平扫(含三维),检查意见:颅脑CT平扫未见异常。2020-11-03,经颅彩色多普勒血流图(TCD),TCD结论:,右侧椎动脉血流速度减慢,转颈试验阳性。请结合临床考虑。视频眼震电图VNG右侧前庭功能低下(周围性),位置试验(+)诊断:1.头晕和眩晕;2.良性阵发性眩晕诊断依据:中年女性,急性病程。无高血压、糖尿病、冠心病史。因“反复发作性头晕2天”。查体:无明显阳性体征。鉴别诊断:梅尼耳病:一般表现为发作性眩晕、耳鸣及听力下降三联症,本病例无听力下降,可除外此病;良性位置性眩晕:好发于30-60岁,表现为患者处于某一特定位置时突发眩晕,持续30秒左右,伴有短时的眼震,无听力下降,重复该种头位时眩晕可再现。

    二、检查及治疗

    DIX-HALLPIKE-R(+),ROLL TEST双侧均为快相背地眼震,右侧眼震先为慢相向地眼震持续数秒钟后转为背地眼震,持续时间大于一分钟。位置性眩晕明显,并伴有恶心呕吐。

    治疗:先用Gufoni’s解脱法,重复三遍后,观察患者眼震ROLL TEST-R已转为向地眼震,再行barbecue复位法,重复三遍,观察患者位置性眩晕有所缓解,位置性眼震明显减弱。

    三、讨论

      嵴帽结石症学说:该学说由 Schucknecht在1969年所提出,该学说往往也称为“重嵴帽”(heavy cupula)理论,其认为脱落的耳石在椭圆囊囊斑周围的移行细胞和暗细胞表面,一般被暗细胞吸收,存在病变时,耳石脱落增加及吸收障碍。变性的耳石从椭圆囊斑处脱落,沉积(掉落)于半规管的壶腹嵴顶,打破了壶腹嵴顶与内淋巴液平衡的状态,使壶腹嵴对重力的敏感性增加。当处于激发头位时,引起眩晕和眼震。研究表明嵴顶结石症引起的眼震为背地性持续性眼震,即患者仰卧位时头向左右两侧转动,诱发的眼震方向与转头方向相反。 

    有关向地性和背地性眼震的转换机制目前还不明确。国外Jung 研究认为持续向地性眼震转换为持续背地性眼震的机制目前有两种解释:1.随着内淋巴稳态的过度代偿,内淋巴特定的比重增加而产生SSNHL侧的轻嵴帽;2.轻的耳石碎片粘附在嵴帽上产生了“重嵴帽”。相对地,持续性背地性眼震转换为持续向地性眼震的机制目前也有两种解释:1.由于耳石的退化变性,使粘附在嵴帽上的耳石颗粒退变成轻的耳石碎片;2.内淋巴比重的下降从而导 致产生了相对的“重嵴帽”。这种情况见于产生轻嵴帽的内淋巴液体稳态过度代偿之后。 

    HSC-BPPV临床表现:HSC-BPPV发病突然,患者常在在床上转头或翻身,也可在床上躺下时诱发眩晕及眼震,常伴有失衡感,走路不稳,恶心、呕吐,部分患者还可伴有振动幻视。HSC-BPPV 患者多数有 1~5秒的潜伏期,少数无潜伏期;眩晕及眼震多持续在10~60秒,一般≤2分钟。 

    目前手法复位仍是目前治疗HSC-BPPV的主要方法。国外Kiyoshi研究表明,重嵴型 HSC-BPPV患者手法复位效果明显,而轻嵴帽型运用手法复位则效果不佳。眩晕,恶心,呕吐等症状严重,发作频繁时可以使用一些药物缓解症状,急性发作期必要时给与止晕止吐治疗。若经药物治疗与手法复位 后患者眩晕症状并未明显好转且疾病的发作已经严重影响了患者的生活质量时可考虑行手术治疗。继发性HSC-BPPV患者相对应的手法复位依然有效但病因治疗更为关键,HSC-BPPV有两种类型——其中一种是向地性眼震,另一种是背地性眼震,不同的眼震类型其复位手法也不相同。

    针对背地性眼震耳石症的复位法,(1)先行Appiani法又名正Gufoni’s法让其转为管石症,具体步骤:患者正坐位,目视正前方,然后快速躺向患侧,保持这样的位置1-2分钟,直到眼震消失或者明显减弱。然后头快速向朝向天花板的方向旋转45°,并保持这样的位置2分钟,眩晕消失后让患者缓慢坐起。这种手法可以把临近或者粘附在水平半规管长臂上的壶腹嵴帽上的耳石碎片移动至半规管更靠后的位置,这样耳石碎片就可能会掉入前庭。 

    (2)再行翻滚复位法(barbecue roll maneuver,BRM)头向健侧转90°,躯体由平卧变成俯卧,头继续向健侧转90°;头部继续向健侧转90°,此时躯体为患侧侧卧位;再转90°回到平卧位。每个体位均待眼震和眩晕消失后再进行下一体位,整个过程头部转动共360°。(Lempert法转头次共计270°) 完成上述动作后迅速坐起。有文献报道经过第一个循环后,74%的患者症状缓解,第二个循环后缓解率提高到80%,第三个循环后提高到85%。

    急性期BPPV患者,右复位过程中反复多次改变头位,复位的过程加速了耳石在半规管内的移动及内淋巴液的流动,从而加重了对患者的前庭刺激。如患者在复位过程中或复位后出现呕吐,可使用前庭抑制以缓解头晕症状。


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