冯某某，男，60岁，2020年7月4日晚间患者无明显诱因突然出现右侧肢体乏力，运动不能，不伴意识障碍、昏迷、呕吐、抽搐及大小便失禁等症状，家人发现后紧急送至当地尊龙凯时就诊，行颅脑CT提示左侧基底节区脑出血破入脑室，当地尊龙凯时脑科中心治疗，给予相应治疗，患者情况稳定，复查颅脑CT提示脑出血较前有所吸收减少，患者右侧肢体仍运动不能，于2020年7月18日转入尊龙凯时。

影像检查:

2020年7月18日CT结果显示：左侧丘脑-基底节脑出血并水肿；幕上轻度脑萎缩。

2020年8月14日CT结果显示：左侧丘脑-基底节脑出血较前明显吸收。  

临床诊断：1、左侧基底节区脑出血破入脑室 2、高血压病2级，高危组 

既往有高血压病史多年，具体不详，未规律治疗.

评估结果：

2020年7月27日首次康复评估

家属期望：独立步行，患侧手可用筷子进食，生活基本自理。

问题：

1、坐位平衡差；

2、右侧肢体功能障碍，肩关节半脱位；

3、日常生活自理需要很大帮助。

【首次视频】

首次宣教

 1、介绍作业治疗的目的、意义、治疗时间、费用等；

 2、根据评估结果，分析患者的功能情况及问题，估计预后，与患者家属对治疗目标及计划达成共识；

3、进行良肢位摆放、转移等宣教。

治疗目标：

（一）短期治疗目标（一周）：

①坐位平衡达到三级；

②独立完成床椅转移、健侧手进行独立进食、独立完成穿衣；

③诱发肩胛主动活动；

④偏瘫上肢功能分级达到4级；

（二）长期治疗目标(三周)：

 ①日常生活自理能力达到完全自理；

②Brunnstrom运动分期：右上肢VI期、手VI期。

第一周治疗方案：

 根据患者的病情、功能情况结合影像检查结果，为患者设定治疗方案，采用中枢结合外周同时刺激的方法进行，tDCS（经颅直流电）+功能性电刺激+任务导向性训练。利用tDCS对大脑进行调控，功能性电刺激对肌肉进行刺激，诱发肌肉主动收缩，设计有目的性的、有意义的任务导向性训练，提高患者肢体功能及日常生活能力。

（1）tDCS处方：阴极放置于健侧大脑M1区，进行抑制；阳极放置右肩处，治疗时间20min。。

（2）功能性电刺激处方：将电机片贴于肩胛内侧缘（斜方肌中部、菱形肌）肩胛提肌、冈上肌，诱发患者肩胛主动活动，增强肩胛稳定性。

（3）任务导向性训练方案：①坐位平衡练习，健侧辅助患侧进行不同方向的夠取物品任务练习，②刺激肩胛周围诱发肩胛主动活动,③健侧辅助患者进行模拟喝水任务练习，④健侧辅助患侧进行洗脸任务练习，⑤健侧辅助患侧向高处够取物品任务练习，⑥双侧上肢进行抬举体操棒练习，⑦辅助患者进行够取积木任务练习，⑧指导患者进行轮椅至凳子转移及健侧手勺子进食任务练习。

2020.8.10治疗两周后患者的情况】 

   （治疗两周后视频）

第二周治疗目标及治疗方案：

（一）治疗目标：

①最小帮助下完成修饰、中等帮助下完成如厕；

②Brunnstrom运动分期达到右上肢Ⅳ期、手Ⅳ期；

③偏瘫上肢功能分级达到5级；

（二）治疗方案：

（1）tDCS处方：阴极放置于健侧大脑M1区，进行抑制；阳极放置右肩，处治疗时间20min。。

（2）功能性电刺激处方：将电极片贴于三角肌前束、三角肌中束、肱三头肌，刺激患者肩前屈，伸肘，促进患者上肢分离。

（3）①指导患者用患侧手进行够取杯子喝水任务练习，②利用数字OT训练系统，指导患者进行屈伸肘的分离任务练习，③指导患者用患侧手够取、抓放不同大小的物体任务练习，④指导患者患侧手用勺子及改造过的筷子进行模拟进食任务练习，⑤指导患者进行修饰任务练习（模拟梳头、剃胡须、刷牙等），⑥指导患者双手进行剥桔子、香蕉等任务练习，⑦指导患者及家属如厕时的注意事项。

【2020.8.17治疗三周后患者的情况】

  （治疗三周后视频）

第三周治疗目标及治疗方案：

（一）治疗目标：

①患侧手用筷子独立完成进食，独立完成平地步行、如厕，最小帮助下完成洗澡，监督下进行上下楼梯；

②Brunnstrom运动分期达到右上肢Ⅵ期、手Ⅵ期；

③偏瘫上肢功能分级达到7级。

（二）治疗方案

（1）tDCS处方：阴极放置于健侧大脑M1区，进行抑制；阳极放置右肩处，治疗时间20min。

（2）功能性电刺激处方：将电极片贴于前臂伸指、伸腕肌群，强化患者伸指。

（3）任务导向性训练方案：①指导患者患侧手进行拍球任务练习，②指导患者患侧进行手进行抛接网球的反应性任务练习，③指导患者患侧手用筷子夹物进食任务练习，④指导患者双手进行拧毛巾、系纽扣等任务练习，⑤监督下引导患者进行上下斜坡、上下楼梯练习。

复评结果：

2020年8月17日复评结果

MEP检测结果：

MEP检测显示：通过对患者治疗前、治疗后进行大脑运动皮层及颈髓阶段检测结果发现，通过三周治疗，患者的潜伏期、传导时间比治疗前明显缩短，波幅增加，证明其治疗是有效的。

询证依据：

tDCS结合FES的相关研究：

Theilig[1]等研究则发现，2周的肌电诱发功能性电刺激(EMG—FES)可以促进患者运动功能的恢复，缓解患侧手的痉挛，并能明显改善腕背伸的被动关节活动度。努尔加依•沙黑窝拉、贾杰等[2]利用tDCS结合功能性电刺激进行任务导向性训练，通过规定的7组动作，从上肢运动功能、肌电肌肉活性，以及中枢皮质内抑制和易化程度的角度评估和观察了tDCS结合FES干预对3例中风患者上肢功能的影响。UFMA分数在干预后有明显的提高。Nitsche等[3]”报道，在没有额外药物和其他介入干扰的情况下，单次tDCS治疗可以维持lh的刺激效果。健康受试者运动皮质的神经兴奋性在tDCS阳极刺激13min后约提高了150％，且该效应保持了约90min，而阴极刺激导致皮质兴奋性被抑制了60min。这意味着我们的60min FES治疗可能在tDCS后效应时问之内。大脑内环境稳态机制(homeostatic mechanisms)的作用是防止皮质网络的过度兴奋。tDCS与FES治疗的同时干预可能激活内环境稳态机制，因此反而降低疗效。即在脑皮质兴奋性已在tDCS的刺激下升高，则同时给予的其他刺激引发的突触效能的长时程增强(Long term potentiating，LTP)和脑皮质兴奋性的上调会导致突触效能的长时程抑制(Long—term depression)和大脑皮质的兴奋性的下调。

任务导向性训练

是通过将运动训练融入特定的任务环境中，设计适当的目标，采用分阶段式的难度调整，进而激发患者训练动机，诱导患者的外部关注，激活运动中肌肉收缩，同时要给予适当的内、外部反馈，最终达到改善运动控制的一种训练方式。

作用机制:

1、反复的任务导向性训练影响中枢神经系统的适应性，从而促进脑功能重组；2、任务导向性训练能使神经功能细胞向病灶部位定向迁移，最终形成新的神经网络，目前已从功能磁共振成像(fMRI) 研究中得到证实；3、任务导向性训练强调目标和任务的具体性而非抽象性，而且是根据患者的具体情况设计有目的 、有意义、有兴趣和贴近生活的活动，患者的任务易于完成且完成质量更高；4、任务导向性训练强调反复强化正确运动模式，重建神经网络，训练不仅要具有功能性，还要有一定量的积累，这样才能促进中枢神经系统的功能重建；5、任务导向性训练强调主动参与，主动运动对调整神经网络以形成最佳运动模式起着重要作用。

参考文献：

[1]Raghavau P，Santello M，Gordon AM，eta1．Compensatory motor control alter stroke：an alternative joint strategy for object-dependent shaping of hand posture[J]．J Neuro physiol，2010，103(6)：3034-3043．

[2]努尔加依•沙黑窝拉  贾杰 张定国  经颅直流电刺激结合功能性电刺激对脑卒中平台期患者上肢运动功能康复影响的研究 [J] 中国康复医学杂志 2017年-，第32卷，第9期

[3] Nitsche MA, Lampe C, Antal A, et al. Dopaminergic modulation of long- lasting direct current- induced cortical excitability changes in the human motor cortex[J]. Eur J Neuro-sci, 2006, 23(6):1651—1657.