脑卒中是一种以致死率、致残率高为特征的脑组织损伤疾病，由于脑血管阻塞、破裂导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤，临床主要表现为肢体偏瘫、言语、认知功能障碍，以至于患者丧失生活自理能力，降低患者存在质量。下肢运动功能的丧失，直接影响到患者的转移功能，轻者步态异常，行走困难，重者轮椅生活或瘫痪在床，给患者及家庭带来来沉重的负担和患者本人的心理负担。基于此，脑卒中患者病发稳定后宜尽早进行积极的康复训练，住院期在康复治疗师的指导进行科学的康复训练，尽早的恢复下肢的运动功能。以下病例以介绍改善下肢运动功能为主。

一、病人信息

姓名：叶某 

年龄：38岁

性别：男

主诉：突发右侧肢体无力、言语不清1天。

发病时间：2020-08-11 19：00左右，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无肢体抖动等不适。

二、病史资料

现病史：左侧基底节-放射冠区脑梗死、大脑动脉粥样硬化、高血压3级(很高危组)、2型糖尿病。

既往史：糖尿病病史10年余，高血压病史1年余未治，无冠心病。

三、影像资料

MR颅脑平扫(1.5T)检查所见：左侧基底节-放射冠区示斑片状稍长TI稍长T2信号影，FLAIR序列呈稍高信号，双侧大脑半球皮层下白质内示少许斑点状等T1长T2异常信号影，FLAIR序列呈高信号，脑室系统未见扩张，脑沟、脑裂及脑池未见增宽，中线结构居中。矢状位示小脑、脑干及垂体未见异常。鼻咽顶后壁软组织稍增厚。右侧上颌窦黏膜稍增厚，余各鼻旁窦腔清亮。

四、临床诊断：左侧大脑基底节-放射冠区脑梗死

定位：左侧基底节区-放射冠区。此区位内囊后肢区域，有丘脑与豆状核，有上下行的皮质脊髓束，顶枕额桥束、视听辐射及丘脑中央辐射。

定性：缺血缺氧性脑卒中。 

五、首诊

①问诊：神志清，对答切题，言语欠流利清晰。

②视诊：右侧面部鼻唇沟变浅，口角向右下歪斜。

卧位:上肢上抬无力，伸肘无力，手指可屈伸，对指不能。下肢屈髋屈膝困难，伸膝可抬离床面，踝关节轻微下垂内翻。可独立左右翻身，患侧卧-坐转移困难，可独立坐。

坐位：躯干分离功能较差，肩部下沉，上肢上抬困难，肘、手指微屈。

站位：坐-站转移需要辅助，无法独立站，大量辅助下步行，步行时屈髋屈膝困难，踝背伸不能；患单腿负重能力差。

③触诊：肌张力：上肢肱二头肌张力稍增高；下肢伸髋肌群、髋内收肌群、踝跖屈肌群稍增高，余未见明显异常。

关节活动度：患侧各关节活动度未见明显异常。

腱反射：肱二头肌腱（++）、肱三头肌腱（+）、膑腱（++）、跟腱（++）

病理反射：霍夫曼征（+），巴宾斯基征（+）、戈登征（+）

六、康复评估：

1.Brunnstrom运动分期：右上肢III期、手V期、下肢III期

2.Fugl-meyer运动功能评分：右侧总分23/100分（上肢7/36分、腕手7/30分、下肢9/34分）

3.偏瘫手功能评估：辅助手C

4.改良Ashworth肌张力分级：右侧伸髋肌群1级、髋内收肌群1级、踝跖屈肌群1+级

5.PASS姿势评分：12/36分：可无帮助下向患侧翻身、维持坐位；较少帮助下向健侧翻身、卧位坐起、从坐到卧

6.平衡功能：平衡分级坐位2级、不能独立站立

7.Berg平衡量表评分：5/56分；可独立坐，帮助下床-椅转移

8.步行功能：Holden步行功能：0/V级,无步行功能

9.日常生活自理能力：改良Barthel指数：34/100分；日常生活需要很大帮助（完全依赖：洗澡、入厕、平地步行、上下楼梯、使用轮椅）（最大帮助：修饰、穿衣、床椅转移）（最小帮助：进食）（完全独立：大便控制、小便控制）

10.其他：右侧面瘫；言语障碍；右侧肩关节被动运动至终末端出现疼痛

七、功能分析

1.上肢屈肌共同运动模式，肩屈及伸肘分离运动不充分，手指抓握无力。主要原因：肩周、肘关节肌群协调差、肌力及耐力不足、感觉障碍

2.下肢伸肌共同模式、屈髋屈膝分离运动不充分，足下垂，患腿负重差，画圈步态。无步行能力

3.坐位II级平衡、不能独立完成坐-站转移，躯干重心转移较差。

4.眼裂以下中枢性面瘫，表情肌运动功能丧失、舌头灵活性变差，构音障碍

目标设立

长期目标：独立步行，生活自理、回归工作，回归社会。

短期目标：

1周可独立完成体位转移、提高坐位平衡能力达3级，站立平衡达I级、Holden步行能力达I级；

2周内站立III级平衡、holden步行能力3级；抑制共同运动，促进分离运动；提高各肌群肌力1个等级；

3.改善面瘫、改善语言流利度、生活大部分自理

八、干预计划：

1.让患者主动进行躯干各个方向运动，改善躯干前屈后伸侧屈旋转功能。

2.诱发下肢脱离共同运动，卧位下进行屈髋伸膝/伸髋屈膝练习。

3.双/单下肢负重训，提高患肢负重能力。靠墙半蹲训练，稳定膝周围肌肉力量。

4.立位下健/患侧迈台阶训练；健/患侧迈步训练；前后左右重心转移训练。

5.站立位下进行平衡训练，双足并拢站立，闭幕站立、躯干前伸够物、原地转圈、足尖对足跟走直线，单腿站立。

6.下肢各肌群力量训练。

九、结果:经过两个星期的综合康复训练，患者已回复监督提示下平地独立步行，生活大部分自理。由于患者目前下肢功能恢复良好，建议患者回家后继续进行康复治疗。

总结：脑卒中患者由于下肢运动功能的复杂性比上肢简单，只要具备下肢负重能力，便具有转移能力，但由于患者及家属急于步行，早期往往过早要求患者进行步行。因此，许多患者在不具备良好的站立平衡进行步行训练，只能通过躯干后仰或者低头弯腰代偿来达到推送患侧前移目的，往往这种不良的过度代偿造成患者出现画圈步态或者弯腰半蹲转移。根据中国脑卒中康复指南建议在以下情况下才进行步行训练:1.站立平衡2级能力；2.患侧下肢能够支撑身体3/4重量；3.能够主动屈伸髋膝关节；4.能够平稳地进行重心转移以及了解正确的迈步方式；因此，当患者偏瘫侧和健侧无法单腿负重时，不建议进行步行训练，还是以负重训练为主。

参考文献：

[1]乐琳;关晨霞;郭钢花;李哲;郭小伟;郭君;李晓丽;王国胜;郝道剑．脑卒中偏瘫患者直立坐位及坐位屈伸运动时躯干浅表肌群表面肌电信号特征研究．中国实用神经疾病杂志．2019．022(12)：1303-1309

[2]范茂华,叶正茂,潘翠环,沈怡.不同姿势站立架站立训练对脑卒中偏瘫患者平衡与步行能力的影响[J].尊龙凯时医学,2015,36(10):1584-1587.

[3]袁建,刘华.强化坐站训练对脑卒中偏瘫患者平衡能力及生活质量的影响[J].医学信息,2019,32(22):98-99.

[4]梅光艳,项洁.强化健侧下肢负重训练对卒中恢复期患者平衡与步行功能的影响[J].双足与保健,2019,28(13):33-34.