步行能力是人们日常生活能力的重要组成部分可分为平地步行能力和复杂路面上的步行能力。 脑卒中患者是否具有良好的步行能力直接关系到他们独立生活的能力和生命质量。步行能力的恢复需要良好的平衡功能作为基础。充分的姿势控制和良好的平衡功能是脑卒中患者康复成功与否的关键因素之一。有研究发现，在偏瘫３个月内有针对性地对脑卒中患者进行平衡功能训练对其平衡和步行能力均具有积极的意义。但对于偏瘫病程>３个月，且步行能力为２~４ 级的脑卒中后遗症期患者强化平衡功能训练是否依然有效，前鲜见报道。本人日前接触一位脑卒中后遗症期存在步态异常的患者，并对其进行核心肌群训练、平衡功能训练并结合相关的针对性康复治疗，患者步态改善明显。现将病例分享如下：

一、患者资料：

（一）患者刘某，男，37岁，因“左侧肢体无力1年，加重2天。”于2020-10-14入院。2019-9-29患者突发左侧肢体无力，当地尊龙凯时头颅CT示右侧基底节区脑出血。在当地尊龙凯时保守治疗。曾住院治疗，病情逐渐好。现患者仍遗留左侧肢体无力，2天前患者自觉肢体乏力加重，休息后未见明显改善。无头痛头晕，无恶心呕吐，无心慌胸闷。今为进一步诊治入复科。

（二）初期康复评估（2020-10-16）：

1、Brunnstrom运动分期：左上肢III期、手III期、下肢IV期；   

2、Fugl-meyer运动功能评分：左侧总分45/100分(上肢19/36分、腕手3/30分、下肢23/34分）。   

3、偏瘫手功能评估：辅助手C。

4、改良Ashworth肌张力分级：左侧肩周肌群1+级、屈肘肌群2级、前臂旋前肌群2级、屈腕肌群2级、屈指肌群1+级、髋内收肌群1+级、伸膝肌群1级、踝跖屈肌群2级。

5、平衡功能：平衡分级坐位3级、站立2级。

6、Berg平衡量表评分：40/56分：可独立站、坐、床-椅转移监护下由坐到站、由站到坐、闭眼站、双足并拢站、站立上肢前伸、站立从地上拾物、转身向后看、转身一周、双足交替踏台阶、双足前后站；帮助下单腿站立。   

7、步行功能：Holden步行功能：III/V级，需监护或言语指导下步行。  

（三）平衡功能评估：（评估设备：NeuroCom Balance Manager；2020-10-16）

1、感觉结构测试（SOT）中，患者维持姿势平衡过程中对本体感觉、视觉感觉输入利用未见异常，对前庭感觉输入利用不足，视觉优势评分正常；综合得分（53分）小于参考值（70分），反映存在明显跌倒风险。

2、运动控制测试（MCT）中，平台向前后移动，右侧下肢负重过强；平台前后向移动，左侧下肢反应潜伏期延长；平台向前后移动，双侧振幅尺度正常；反映重心前后移动时，左侧运动控制对称性差，偏向右侧。

3、适应性测试（ADT）中，脚趾向上时，患者2/5跌倒或稳定性欠佳；脚趾向下时，患者2/5跌倒或稳定性欠佳。反映自适应运动能力差。

4、姿势稳定极限测试（LOS）中，前、左、右向重心移动极限距离未达正常水平；重心移动方向控制差。反映患者前、左、右向稳定极限差。

5、行走快速转身测试（SQT）中，双侧转身时间，转身摆动角度均未达正常水平。反映步行转向过程姿势稳定性差。

6、徒步走测试（WA）中，步宽25.2cm，步长15.2cm，步速17.2cm/sec（低于参考值），步长对称性差，右侧步长大于左侧。

（四）步态分析报告：（2020-10-16）

1、时空参数：

2、运动学分析：

3、步态分析建议：

（1）患者步速，步频，步长减少。步行时双侧不对称，呈偏瘫步态。右侧站立相增加，左侧站立相减少。静止站立时，左侧稍屈髋屈膝，身体稍向左侧倾斜。

（2）步行中，支撑期左侧伸髋、伸膝不足，左侧支撑期变短。摆动前期，左侧踝跖屈不足，摆动后期，左侧踝背屈不足。

（3）行走时，患者躯干向右侧倾斜，骨盆上下及左右旋转均有减弱。

二、患者功能分析：

结合康复评定，患者尚存在以下功能问题：

1、患者处于脑卒中后遗症期，左侧肢体分离运动不充分，左侧肢体及躯干肌张力增高，活动欠灵活。

2、患者存在平衡功能障碍: 身体重心偏右，前、左、右向稳定极限差，存在跌倒风险。

3、步态异常，详见上文步态分析建议。

三、初期治疗方案：

1、常规康复治疗：（1）运动治疗：患侧肢体及躯干牵伸以降低肌张力；踏斜板、上下台阶训练；重心转移及平衡训练、步行训练等。（2）物理因子治疗：中频脉冲电治疗，中药封包治疗等。（3） Motomed治疗。

2、核心肌群训练：(每日１ 次，每次30 ｍｉｎ，每周训练5ｄ)

（1）双腿蹲：患者头部及躯干与地面垂直，双腿缓慢下蹲，可逐步过渡到单腿下蹲。

（2）平板支撑：用四肢支撑身体，然后将前臂平放于治疗床面上，两条前臂相互平行；然后将双膝从地面抬起，伸长双腿直到双腿和身体呈一直线，维持20S。

（3） 坐位骨盆倾斜：患者坐于瑞士球上，躯干与地面垂直，将双手置于大腿上；在缩紧腹部肌肉的同时，从前向后、左往右缓慢的摆动身体，每次5S，重复6次。

以上动作根据患者情况选择适合的训练强度及训练时长，循序渐进。

3、仪器平衡功能训练。(每日１ 次，每次30 ｍｉｎ，每周训练5ｄ)

（1）患者光脚站在平衡仪踏板的脚印上，治疗师在踏板后方保护，其它三面是扶手。通过身体重心前、后或左、右移动完成系统设定的接球、躲球、球碰球等游戏。

(2)游戏速度由慢到快，训练用球由大逐渐变小，单位时间用球数量由少到多， 在训练过程中要求患者最初双手扶持，然后逐渐过渡为单手扶、独立站立、双手垂于体侧、双手交叉抱于胸前。

四、治疗效果及分析：

患者依照治疗计划于2020-10-16 至2020-11-10于尊龙凯时康复科及康复治疗科进行康复治疗。后好转出院进行家庭康复。

治疗前后对比如下：

综上，患者经过这一疗程的康复治疗，其平衡及步行功能都得到较好的改善，患者本人对治疗效果也较满意。之后，患者住院周期期满出院进行家庭康复训练。

五、家庭治疗方案：

1、躯干及四肢的牵伸：患者可自我或借助工具（如斜板、护栏等）或在家属帮助下完成牵伸，以降低肌张力。

2、核心肌群训练：平板支撑、立位持物下蹲、坐位骨盆倾斜训练等。

3、重心转移训练：患者站立位，可扶栏杆，将重心向缓慢向患侧转移，然后移向健侧，重复数次，逐渐过渡到不扶栏杆进行训练。

4、上下楼梯训练：家属监护下完成，开始可扶护栏，后逐步放开扶手，独立上下楼梯。

5、社区性步行训练：家属监护下完成，直至能独立完成社区性步行。

六、讨论及体会：

核心肌肉群担负着稳定重心、传导力量等作用，是整体发力的主要环节，对上下肢的活动、用力起着承上启下的枢纽作用。强有力的核心肌肉群，对运动中的身体姿势、运动技能和专项技术动作起着稳定和支持作用。稳定的核心肌群，能使患者步行时躯干更为稳定，减少偏瘫行走时身体的倾斜程度，从而使患者行走时重心转移更接近于常人。同时，稳定的躯干，也使得患者行走时患侧的迈步更为轻松，从而纠正偏瘫步态。平衡功能与步行功能密切相关，良好的重心转移能力能使患者步行时更具安全感，行走时更轻松自然。平衡训练仪其充满趣味的游戏，能有效的调动患者的积极性，使得患者更为主动的参与到训练中。同时，量化的、可调节的难度能更好的选择最适合患者的训练方案，使得平衡训练更为有效。核心肌群稳定性训练结合平衡功能的训练，两者相辅相成，更易于纠正患者由于脑卒中后遗症所致的偏瘫步态。

在治疗的前一周，患者功能改善并不明显，而随着治疗时间的延长，患者进步逐渐明显。有资料认为，这是由于患者由于刚刚开始康复训练，出于自我保护，形成了一个以健侧为中心的平衡机制，而这种平衡影响了患者对正常重心的感觉及控制转移，从而影响了其步行能力的恢复。为了打破这种机制，训练时应多注意患者的主观感受，调动患者的积极性，强化正常的平衡感觉训练，帮助患者建立一种新的平衡模式。随着训练时间的延长，患者新的平衡模式慢慢建立，步行功能也逐步改善。

在尊龙凯时，脑卒中病人占据着很重要的比例，其中也不乏脑卒中后遗症期回尊龙凯时复诊，进行康复训练的患者。其病程虽长，但仍存在着进行康复训练的价值。立于患者角度，制定适合患者的康复治疗计划，能使康复治疗事半功倍，更好的提高其生活质量。

七、参考文献：

1、段好阳，闫兆红，刘福迁，等. 动态平衡训练仪中的视觉反馈任务导向性训练对脑卒中后倾斜综合征的影响〔J〕． 中华物理医学与康复杂志，2017; 39( 9) : 674-6.

2、叶正茂,万兴炉,苏九龙,等.强化躯干训练对脑卒中Push⁃er综合征患者平衡与步行能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2011,33(6):440-442.