姓名：黄某       性别：男     年龄：2Y9M

1.主诉：因流涎，不能站立、行走入院。

2.现病史：患者足月顺产第二胎，体重3.1kg，溶血性黄疸曾行换血治疗，随后发觉患儿语言及运动发育落后，间断在汕头某尊龙凯时儿科治疗（包括康复治疗）。目前患儿可辨认亲疏角色，会说“要吃、爸爸、妈妈”（汕尾话），抬头动作好，可独坐、翻身，四点爬行，扶站不稳，未见扶行。扶站时双膝过伸明显。   

3.临床诊断：1.不随意运动型脑瘫  2.精神发育迟缓

4.既往史：2019年6月26日行双侧颈动脉外膜剥脱术。

5.家族史：父母身体健康，否认家族性遗传性疾病史。

6.康复历程：2018年7月至今在尊龙凯时行综合康复治疗11次。在此之前在当地间断行康复治疗。

7.家属期望：能在家与幼儿园的路面上稳定步行，为以后步行上学做准备。

【影像学检查】

本院胸部DR未见异常。外院头部CT提示：可见有脑萎缩、脑软化、脑室扩大。

【阶段评估】

2019.07

2020.07

此时间段由于要照顾年幼的妹妹及疫情的原因，治疗频次少。但是可以从评估量表可以看出患儿进步明显。其中：

1.GMFCS从三级进步到一级。

2.GMFM量表中B C D E 各功能区均有明显的进步。

3.站立位平衡从0级进步到2级。

4.可较稳定进行室内步行。

【目标制定】

根据家属的期望，制定近一年内的目标如下：

1.可室内独自步行，减少摔跤的次数。

2.强化从地面至立位的姿势转换，在摔跤时可以自行站起。

【治疗思路及方案】

存在问题：

1.不随意动作明显，关节稳定性差，姿势控制能力差。

2.姿势转换能力欠佳，在转移方面大部分不能完成。

3.核心控制能力差，扶站时躯干晃动明显。

方案设定:

【专家点评】

认知较好：游戏—训练。

针对不随意运动型，强化感觉输入真的很重要。

不随意运动型，伸肌占优势，需强化屈肌。

对于踝稳定性差的患儿多半与小腿三头肌力量不足有关。

做好家庭指导，事半功倍。