黄某，男，56岁，因“突发左侧肢体无力 1小时”于 2020年8月29日入院。患者2020 年8月29日11时无诱因下突然出现左侧肢体无力，持物不稳，行走困难，言语欠清，自服一粒安宫牛黄丸，症状无改善，为进一步诊治到尊龙凯时，拟“脑梗死”收入院。入院后完善相关检查，予急诊 rt-PA静脉溶栓桥接支架取栓，治疗后造影大脑中动脉上、下干显影通畅，狭窄改善。 

术后患者病情稳定，于 2020年8 月30日开始康复治疗。 

现症见：患者左侧肢体乏力，伴麻木，精神欠佳，术后出现呃逆，无呕吐，每次持续时间5 分钟至数小时不定，反复发作，曾予氯丙嗪肌注，当时可止。但几小时后又再发呃逆，此时肌注氯丙嗪效果不显，未能根治。目前患者频发呃逆，每日约2-3次，一分钟十余次，每次持续时间数分钟至数小时不等，不能自制，无呕吐，呃声低微，短促而不得续，难以进食。大便未解，留置导尿。口唇干燥，舌红、苔剥脱，脉细数。

查体：神志清，精神疲倦，血压 172/118 mmHg，心肺听诊未见异常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，构音不清，四肢肌张力正常，左上肢肌力 4-级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力 5级，双侧指鼻试验稳准，感觉检查未见异常，四肢腱反射正常，双侧病理征（-）。颈软，无抵抗。舌红、苔剥脱，脉细数。 

辅助检查：DWI+MRA：右侧额颞枕顶叶、右侧基底节及放射冠区急性脑梗塞；右侧大脑中动脉闭塞。 

西医诊断：1.急性脑梗塞；2.右侧大脑中动脉闭塞；3.高血压病3级（极高危组） 4.膈肌痉挛 

中医诊断：1.中风病-中经络（阴虚风动证）  2.呃逆（胃阴不足证）   

存在问题：顽固性呃逆、左侧肢体运动障碍。

治疗方案： 

1.现代康复治疗：运动训练、Moto、功能性电刺激以及日常生活自理能力训练。 

2.中医康复治疗： 

（1）针刺治疗： 

取穴：百会、极泉、尺泽、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交，

加减：攒竹、膻中、期门、中脘、丘墟透照海。 

（2）隔药盐灸治疗：以4号脾胃方合6号关节方为主。 

针对患者呃逆问题，进行针刺治疗，重点在于急则治其标，理气和胃止呃。  

治疗前根据下表进行呃逆程度评分，患者属重度呃逆。 

治疗经过：先指压攒竹穴，用双手拇指按压患者眶上神经出眶处,压力以患者能忍受为度，持续约 2分钟。可见患者因疼痛而暂停呃逆，但停止按压，又出现呃逆。针刺取：攒竹、膻中、期门、中脘、丘墟透照海。配合穴位注射，取双侧膈俞穴，每穴注入 0.5ml氯丙嗪。针后 5分钟，患者呃逆逐渐减轻，留针 30分钟后，呃逆停止。连续治疗 3次后，患者未再发呃逆，呃逆程度评分为 0分，属正常。 

针刺操作：诸穴常规针刺。百会、内关用捻转泻法，持续运针 2分钟；三阴交、足三里用提插补法；刺极泉时，在原穴位置下 2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢有麻胀、抽动感为度；攒竹穴进针得气后，行捻转泻法；期门穴不可深刺，以免伤及内脏；丘墟穴进针得气后采用强刺激，注意针下手感，避免滞针。 

【体会】

急性脑血管病并发的中枢性呃逆是病理性的，呃逆发作持续不断，严重影响患者进食、睡眠、讲话，甚至导致精神焦虑、抑郁、营养不良、吸入性肺炎、电解质紊乱等，使病情变得复杂，加重病情，影响疾病康复。如伴心肺疾病的患者呼吸、循环功能也会有很大影响，使血氧饱和度降低，加重脑缺氧，进一步加重脑血管病的严重程度。故需要及早终止、积极处理中枢性呃逆的发作。

针刺治疗呃逆，起效快，疗效好，已成为治疗呃逆的首选疗法。 

中医认为呃逆的发生是胃失和降，气逆动膈而致，病位在膈，与胃、脾、肺、肝、肾关系密切。本案根据患者呃逆的表现及舌脉辩证为胃阴不足证。针对呃逆的取穴有：攒竹、膻中、期门、中脘、内关、丘墟透照海。 

攒竹属足太阳膀胱经穴，《灵枢•经脉》云：“贯脊抵腰中,从肾贯肝,入肺中循喉咙”，经络所过，主治所及，故攒竹穴可疏肝利膈。从神经解剖学角度分析，针刺攒竹穴可刺激眶上神经，抑制延髓呼吸中枢，阻断了呃逆的反射弧，从而中断了膈肌的兴奋性沿神经传导,控制膈肌不自主的间歇运动，起到治疗呃逆的效果。 

膻中穴位近膈，又为气会穴，功擅理气降逆，使气调则呃止。期门为肝之募穴，疏肝理气；中脘是胃的募穴，可和胃降逆，无论寒热虚实所致胃气上逆动膈均可用之；内关穴通阴维脉，且为手厥阴心包经络穴，可宽胸利膈，通畅三焦气机，为降逆要穴。 

根据经络循行：“足少阳胆经,出气街,以下胸中贯膈属肝络胆。”《难经•六十二难》日：“三焦行诸阳，故置一输名日原”。三焦是原气的别使，导源肾间动气，故针刺足少阳胆经原穴丘墟透足少阴肾经腧穴照海可使三焦原气通达，舒肝和胃，调和脏腑，达到缓解膈肌痉挛之效。 

呃逆的病位在膈，故无论何种呃逆，均可用膈俞利膈止呃逆。取膈俞进行穴位注射，一方面有膈俞的疏利作用，另一方面通过氯丙嗪发挥止嗝作用。氯丙嗪为吩噻嗪类抗精神病药物，主要抑制边缘系统、下丘脑以及网状结构等中枢的兴奋性，正是通过对上述结构的抑制，并抑制膈神经的兴奋性，且具有强烈的镇静作用，对整个呃逆反射弧神经的兴奋性降低而达到抗呃逆的作用，对中枢性疾病引起的呃逆有良好疗效。在穴位注射用药方面，临床常用的注射药物还有盐酸甲氧氯普胺（胃复安）、山莨菪碱（654-2）、维生素 B 类、盐酸利多卡、氟哌啶醇、氯丙嗪、华蟾素、利他林等。 

在止嗝的同时，需积极治疗原发病。注意有无电解质紊乱，如低血钠、低血钙、低血镁等，通过纠正异常的电介质，约半数以上患者呃逆可以得到完全控制或明显缓解。低钙血症和低镁血症使神经纤维和骨骼肌的应激性增高,从而导致顽固性呃逆的发生。低钠血症引起呃逆的机制并不清楚。另外,患者因进食少以及长时间卧床,胃排空减弱和胃液潴留致使迷走神经受到刺激,也可促使顽固性呃逆的发生。