病史简介:患者何某，男，30岁，因“双眼视力下降5月余”于2020-09-18 入院。

病例特点：患者自诉双眼视力下降5月余，偶有头晕症状，呈阵发性，头晕时视力下降加重，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无其他不适症状。患者于当地尊龙凯时行颅脑CT示：鞍区占位，脑膜瘤可能性大；为求进一步诊治，患者遂来尊龙凯时门诊就诊，门诊遂拟“鞍区肿物”收入尊龙凯时，尊龙凯时MRI示：1.鞍上区囊实性占位性病变，于9月23日在全麻下行“冠状切口前纵裂入路鞍区占位性病变切除术+硬脑膜修补术+颅骨成形术”，于9月25日转普通病房继续治疗。近日患者出现发热，38℃，咳嗽，血象较前升高，予对症处理后有所反复。于10月9日患者出现呼吸浅促，血氧饱和度波动在94%上下，请ICU王琳副主任医师行纤支镜治疗，症状改善不明显，转ICU进一步监护治疗。

患者转入ICU情况:患者因肺部感感突发呼困难，于当日11：06呼吸球囊辅助呼吸平车ICU，口唇紫绀，心率：122次/分，呼吸：36次/分，血氧饱和度：88%，血压：114/54mmHg。立即予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，经抢救后患者情况昏迷状态GCS评分：5T分(E2VTM3)，体温：36.8℃，心率：105次/分，呼吸：16次/分，血氧饱和度：100%，血压：117/75mmHg，双侧瞳孔直径：5.0mm，对光反射均迟钝。

临床诊断：

1.急性呼吸衰竭；

2.第三脑室脊索样胶质瘤，WHO II级；

3.脑内出血；

4.肺部感染；

5.低蛋白血症。

相关影像及纤支镜检查

2020．10.9纤支镜检查：声门开放闭合良好。总气管粘膜稍充血，少量的透明分泌物。隆突锐利，表面光滑，位置正常，活动度好。右主支气管粘膜稍充血，稍多透明分泌物。右上中下叶支气管粘膜稍充血，右上叶未见分泌物。右中下叶稍多的透明分泌物。左主支气管粘膜稍充血，少量的白色稍粘稠分泌物。左上下叶支气管粘膜稍充血，左上叶未见分泌物。左下叶见稍多的白色粘稠分泌物给。

2020．10.9胸部CT检查：双下肺叶炎症轻度，双肺多发炎症。

2020、10.10，痰液培养：革兰氏阴性杆菌++，革兰氏阳性杆菌++，白细胞≥25/LP。

相关查体及评估：

意识状态 GCS评分：５T（E1VTM４）。呼吸波动在33-36次/分，镇痛镇静，呼吸波动在：18-38次/分。18：30血压：90/49mmHg，予去甲肾上腺素维持血压波动在：95-132/49-97mmHg，。体温：38℃，心率：94次/分，呼吸：33次/分，血压：108/90mmHg，血氧饱和度：100%，痰液约：140ml，唾液约：100ml）。患者咳嗽反射较差，咳嗽咳痰，痰不易咳出，双瞳孔等大，呈不规则圆形，D=3mm，对光反射消失。双侧病理征及脑膜刺激征阴性。感觉、肌张力基本正常。

相关检查结果及评估分析：

1.急性呼吸衰竭，I型呼吸衰竭，因患者痰液堆积，肺部炎症导致血氧饱和度不升。

2.气管插管、持续呼吸机辅助呼吸；患者因呼吸衰竭导致昏迷，需呼吸机辅助呼吸。

3.肺部感染；患者因术后长时间卧床、术后并发症,痰液淤积导致坠积性肺炎发生。

4.自主咳痰能力差，患者卧床肺部感染、昏迷导致无法进行自主痰液清除。

5.痰液及口腔分泌物多；

6.呼吸肌群肌力弱；因呼吸衰竭、意识昏迷、

治疗方案：

在ICU常规治疗基础上加综合的肺功能及呼吸综合康复训练，于以辅助清除痰液，改善呼吸通气，强化自主呼吸模式，强化身体机能。

具体治疗如下：

1.针对患者痰液堆积，I型呼吸衰竭，于气道廓清技术治疗15分钟每天一次、双侧侧趴位体位引流20分钟、每天两次、胸壁式振动排痰15分钟，每天4次、雾化吸入Q8。

2.膈机低频电刺激，强膈肌力量改善呼吸肌群力量，强化自主呼吸，20分钟一次，7次/周

3.口腔及气道综合管理及嘱护士及时吸痰护理，减少痰液堵塞，预防口腔分泌物误吸。

4.吞咽低频电刺激，改善吞咽肌群肌力及吞咽协调性，预防因插管导致吞咽困难从而导致误吸加重肺部感染，30分钟一次，7次/周。

5.徒手过度通气，改善氧合，排出肺深部痰液，减轻肺部炎症；每天20分钟，每周5次。

6.综合呼吸控制训练，引发自主咳嗽训练；改善自主咳痰能力；每天10分钟，每周5次。

7.床上综合运动治疗，MOTO训练、中频电疗，中药封包及针灸治疗。

再次影像及纤支镜检查

2020．10.14，纤支镜检查。导管内未见少量的白色分泌物。总气管粘膜充血，未见分泌物。隆突锐利，表面光滑，位置正常，活动度好。右主支气管粘膜充血，少量的白色豆渣样非粘稠分泌物，右上中下叶支气管粘膜充血，右上叶未见分泌物，右中下叶少量同样性状分泌物。左主支气管粘膜充血，稍多同样性状分泌物。左上下叶支气管粘膜充血，左上叶未见分泌物，左下叶见少量同样性状分泌物。患者咳嗽反射较前好转，呼吸机持续脱机后呼吸血氧及氧分压。二氧化碳分压良好，可以考虑拔管。纤支镜诊断：支气管粘膜急性炎症改变。

2020.10.14，胸部CT检查。对比2020.10.9胸部CT，双肺下叶后基底段炎症较前增多，双肺多发炎症较前明显吸收。

2020、10.13，痰液培养：革兰氏阴性杆菌+，革兰氏阳性杆菌极少量，鲍曼不动杆菌复合菌，白细胞≥25/LP，

第一阶段治疗结果：综合呼吸康复及运动治疗后5日后患者成功脱机及拔管，肺部感染较前减轻，意识明显改善，四肢遵嘱，意识清晰，咳痰能力较前增强，能在一定程度上自主清除痰液，痰液量明显减少，质地希量少色白，感染指标明显下降，但双肺下叶基底段炎症改善不明显，较前右增多。

治疗结果分析：有效方面，患者意识清醒，意识恢复，气管插管拔除，痰液较前明显减少，能一定程度上自主清除痰液，氧分压正常，CO2分压在吸氧浓度为2的情况下维持在35-45之间，血液PH值正常。说明在第一阶段治疗中，利用气道廓清技术、徒手过度通气、综合气道及口腔管理、体位引流技术后，患者肺部中上段痰液得到有效清除，在吞咽戴机治疗及膈肌治疗、综合呼吸控制训练后，患者在自主吞咽、自主呼吸控制、自主痰液清除方面有效改善。

不足：患者双肺基底段炎症较前加重，原因：因患者采取坐位、半坐位时间较长，且基底段处于肺部深层，无法通过头低脚高位进行体位引流，徒手过度通气及气道廓清技术治疗时未对基底段肺叶进行有效治疗也无法触及到基底段肺叶，早期注重上中肺叶治疗，患者持续呼吸机辅助呼吸，导致下肺叶基底段通气不足，肺泡旁路无法打开，痰液无法得到有效清除，痰液堆积导致基底段炎症加重。

调整治疗方案：

经过5日综合治疗后患者成功脱机及拔管，肺部感染较前减轻，意识明显改善，四肢遵嘱，咳痰能力较前增强，但双肺下叶基底段炎症改善不明显，为改善双肺基底段炎症，调整治疗，第二阶段治疗方案：

1.膈机低频电刺激，强膈肌力量改善呼吸肌群力量，20分钟一次，5次/周

2.口腔及气道综合管理及吸痰护理，减少痰液堵塞，预防口腔分泌物误吸。

3.徒手过度通气/气道廓清技术（重点关注双下肺基底段），改善氧合，排出肺深部痰液，减轻肺部炎症；天20分钟，每周5次

4.综合呼吸控制训练（缩唇呼吸，吸气憋气训练，有助于下肺基底段肺泡通气旁路开放，帮助痰液排出），咳痰训练；改善自主咳痰能力；天10分钟，每周5次

5.综合肢体运动及核心肌群训练，辅助下坐位及站立训练，四肢抗阻肌力训练，改善身体机能，强化核心肌群，改善呼吸；每天20分钟，每周5次

治疗结果及分析：

综合治疗结果：经过9天上述综合治疗后，患者意识清醒，认知良好，四肢遵嘱，自主咳嗽咳痰，四肢肌力Ⅳ级，成功脱机拔管，转入普通病房。

2020.10.21，胸部CT检查。对比2020.10.14胸部CT，双肺下叶后基底段炎症实变大部吸收，双肺多发炎症明显吸收减少，气管已拔除。

2020、10.23，痰液培养：革兰氏阴性杆菌+，革兰氏阴性杆菌极少量，其余细菌均未发现。

结果分析：在整个治疗过程中需要医、护、技的有效配合，边治疗边评估，根据治疗情况及时调整治疗方案，同时也需要我们运动、吞咽及肺康复综合治疗，根据患者相关影像及相关检查情况来看， 采取综合治疗手段对院内获得性坠积性肺炎所导致的1型呼吸衰竭患者有着良好的疗效，气道廓清技术、徒手过度通气、体位引流、气道及口腔综合管理结合运动治疗在对痰液的清除及预防坠积性肺炎有着显著的疗效。

参考文献：

（重症患者气道廓清技术专家共识）中华重症医学电子杂志，2020.05：E041-E041         

(如何避免呼吸机相关性肺损伤）浙江大学附属杭州市中心尊龙凯时重症医学科。        

（强化康复单元尊龙凯时获得性肺炎的影响因素分析）中国康复医学杂志2019年第34卷第7期,作者:张吉敏、林莉莉、范健中。