下颌关节闭合受限又称咀嚼肌紊乱疾病，是颞下颌关节紊乱综合征的典型症状之一。颞下颌紊乱综合征不是单一的一种疾病，而是一类病因尚未完全清楚、而又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称[1]。继发性颞下颌关节病的主要病因，如关节持续承受异常压力、咬硬物、偏侧咀嚼症、紧咬牙、外伤等，使关节表面软骨首先破坏，从而导致本病发生。临床主要表现在张口及咀嚼时发生疼痛；张口、闭合时关节弹响或骨破坏的摩擦音；关节运动障碍，包括张口过大、偏斜或张口困难。

1.病例资料

患者黄XX，女，52岁，患者于4月15日左右开始无明显诱因下出现咬合困难、四肢乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰等，未在意，故未作何处理，症状逐渐加重，5月4日到阳江市人民尊龙凯时就诊并住院，行腰穿检查，颅内压70mmH2O,提示蛋白细胞分离，考虑格林巴利综合征,予激素、免疫球蛋白冲击治疗，症状稍稳定，5月24日出院，出院后症状又逐渐加重，6月10日左右患者出现嗜睡、全身无力，遂到当地尊龙凯时就诊并住院，再次行腰穿检查，脑脊液里发现异性细胞，诊断为脑膜恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、2型糖尿病、高血压病3级。

2.检查结果

患者黄XX听理解正常、持续张口35mm、饮水呛咳、构音不清、流涎，伸舌稍受限。下颌口部运动功能评估分级[2]提示：下颌在自然状态下的形态及位置、咬肌肌力、下颌向下运动、下颌向上运动、下颌向左运动、下颌向右运动、下颌前伸运动、下颌上下连续运动、下颌左右连续运动等均为1级。静观1min患者处于下颌关节全开位，偶能瞬间向上或向下运动，其他运动均有意识做，但无法做到，用眼睛、头或肩代替。

3.训练方法

3.1胶管阶梯性训练准备阶段

3.1.1敲打咬肌训练：用食指、中指及无名指的指腹敲打两侧咀嚼肌，敲打30s，1天3次。

3.1.2冰刺激：冰刺激面部刺激3下为1组，1次训练5组，1天2次。

3.1.3感觉训练：用手指来回摩擦两侧磨牙，各摩擦30s，1天3次。

3.2胶管阶梯性训练

3.2.1下颌口部运动功能1级训练：①被动运动：选取直径40mm的软胶管，一手将软胶管放置于磨牙处，摩擦磨牙，一手置于下颌处被动做上下咬合动作，左右两侧均咬合50下，一天5次。②辅助运动：选取直径30mm的软胶管，一手将软胶管放置于磨牙处，让患者做咬合动作，一手放置于下颌处辅助做上下咬合动作，左右两侧各咬合20下，可逐渐增加量，一天2次。③主动运动：选取直径40mm的软胶管，将软胶管放置于摩牙处，嘱患者自主进行咬合训练，左右两侧各咬合50下，一天5次。

3.2.2下颌口部运动功能2级训练：此时患者持续张口20mm，下颌口部运动功能评估分级均在2级。2级表示下颌能按要求做运动，不需要辅助，但活动范围未达到正常水平；或者下颌控制不稳，运动时向左或向右歪斜。①被动运动：选取直径30mm的软胶管，一手将软胶管放置于磨牙处，摩擦磨牙，一手置于下颌处被动做上下咬合动作，左右两侧均咬合30下，一天3次。②辅助运动：选取直径20mm的软胶管，一手将软胶管放置于磨牙处，让患者做咬合动作，一手放置于下颌处辅助做上下咬合动作，左右两侧各咬合50下，可逐渐增加量，一天2次。③主动运动：选取直径10mm的软胶管，将软胶管放置于磨牙处，嘱患者自主进行咬合训练，左右两侧各咬合30下，一天3次。

3.2.3下颌口部运动功能3级训练：此时患者下颌处于水平正中，上下牙无接触，所有运动均不能维持3s。①被动运动：选取直径20mm的软胶管，一手将软胶管放置于门牙处，摩擦门牙，一手置于下颌处被动做上下咬合动作，咬合50下，一天2次。②辅助运动：选取直径10mm的软胶管，一手将软胶管放置于门牙处，让患者做咬合动作，一手放置于下颌处辅助做上下咬合动作，咬合50下，可逐渐增加量，一天2次。③主动运动：选取直径5mm的软胶管，将软胶管放置于磨牙处，嘱患者自主进行咬合训练，左右两侧各咬合30下，一天3次。④抗阻训练：选取直径10mm的硬胶管，将硬胶管放置于磨牙处，嘱患者自主进行咬合训练，左右两侧各咬合20下，一天2次。

3.2.4下颌口部运动功能4级训练：此时患者下颌处于水平正中，上下牙无接触，所有运动均能维持3s。①主动运动：选取直径10mm的硬胶管，将硬胶管放置于磨牙处或门牙处，嘱患者自主进行咬合训练，左右两侧各咬合30下，一天3次。②逐渐抗阻训练：分别选取直径20mm、30mm、40mm的软硬胶管，将硬胶管放置于磨牙处，嘱患者自主进行咬合训练，左右两侧各咬合20下，一天2次。

3.2.5下颌关节稳定性控制训练：剪5段分别为直径40mm、30mm、20mm、10mm、5mm的硬胶管，长度约7cm，将硬胶管放置于一侧磨牙处，嘱患者从一侧磨牙通过咬合训练将胶管咬到另一侧磨牙，需来回咬合5次，中途不能用手触碰胶管，可通过逐渐缩短或增加时间长度来增加训练难度。

4.结果 

经过30d的训练，患者下颌关节能轻松自如的按要求完成动作，运动范围正常。患者构音较前清晰，饮水未见明显呛咳，坐位低头时偶有流涎，伸舌未受限。

5.讨论 

颞下颌关节紊乱综合征是一种自限性疾病，多数可以自愈，预后良好。但也存在少数病例会发生严重的器质性改变，预后随病变的分类、程度、器质性改变情况而不同[3]。本病例下颌关节闭合困难在日常中较为少将见，通常颞下颌关节紊乱综合征中伴有关节疼痛、运动时弹响等表现，此病例未见疼痛、脱位、弹响等现象，主要表现为开口度异常。

胶管在日常中较常见，家庭训练中取材方便，对比专业性咀嚼训练器材相对便宜简便，且耐用。

本例是脑膜恶性肿瘤所致的下颌关节闭合困难，30d内选取不同直径的软硬胶管对下颌不同分级进行被动、辅助、主动、抗阻、稳定性等训练达到下颌关节运动稳定。