病史简介:患者孙某，男，49岁，因“突发意识障碍15天”于2022-03-11入院。

病例特点：患者家属代诉患者2022年2月24日晨起出现头晕头痛伴四肢麻木，随机意识丧失，呼之不应，立即送当地尊龙凯时就诊，急查头颅CT提示脑干出。予气管插管呼吸机辅助呼吸及综合治疗。并行气管切开术，暂停呼吸机辅助呼吸。患者意识状态未好转。家属要求进一步治疗，要转入尊龙凯时治疗。

患者转入尊龙凯时情况:患者意识昏迷，留置气管套管、尿管、胃管。专科检查：昏迷状态，GCS评分3T（E2VTM1）。双侧瞳孔等大，直径2.0mm，对光反射灵敏，四肢刺痛无反应，肌张力减退。

辅助检查：2022年3月8日当地尊龙凯时胸部CT：双肺炎症。3月11日尊龙凯时头颅CT：脑干出血。

临床诊断：1、脑干出血；2、坠积性肺炎。

相关影像及纤支镜检查：

2022.3.12纤支镜检查：声门开放闭合良好。总气管粘膜稍充血，少量的透明分泌物。隆突锐利，表面光滑，位置正常，活动度好。右主支气管粘膜稍充血，稍多透明分泌物。右上中下叶支气管粘膜稍充血，右上叶见少量分泌物。右中下叶稍多的透明分泌物。左主支气管粘膜稍充血，少量的白色稍粘稠分泌物。左上下叶支气管粘膜稍充血，左上叶见少量分泌物。左下叶见稍多的白色粘稠分泌物。

2022.3.12胸部CT检查：双下肺叶炎症轻度，双肺多发炎症。

2022.3.27 胸部CT检查：双肺上叶尖后段，左肺上叶下舌段及双肺下叶背段、后基底段少许坠积性炎症。

2022年3月24日尊龙凯时痰液培养提示：革兰氏阴性杆菌++++，白细胞》25/LP，革兰氏阳性杆菌++++    

相关查体及评估：

意识状态 昏迷状态，GCS评分3T（E2VTM1）。呼吸波动在33-38次/分，患者咳嗽反射较差，咳嗽咳痰，痰不易咳出，双侧瞳孔等大，直径2.0mm，对光反射灵敏。四肢刺痛无反应，肌张力减退。

相关检查结果及评估分析：

1、根据患者痰液培养为革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌，白细胞增高提示为多重耐药菌肺部感染CT影像清晰可见双下肺叶背段痰液堆积；患者因术后长时间卧床、术后并发症,痰液淤积导致坠积性肺炎发生。

4、自主咳痰能力差，痰液及口腔分泌物多，卧床加重肺部感染导致昏迷，无法进行自主痰液清除病情可能进一步加重。

5、呼吸肌群肌力弱；脑干出血导致呼吸能力欠佳，会进一步导致呼吸衰竭、意识昏迷。

存在问题：

1、呼吸能力欠佳，气管插管；

2、肺部感染；

3、吞咽及自主咳痰能力差；

4、口腔分泌过多，口腔及气道管理较差；

5、呼吸肌群肌力弱。

治疗方案：

在常规治疗基础上加综合的肺功能及呼吸综合康复训练，于以辅助清除痰液，改善呼吸通气，强化自主呼吸模式，强化身体机能。

于2022年3月19日行肺康复治疗具体治疗如下：

1、针对患者痰液堆积，气道廓清技术(1)治疗15分钟每天一次、双侧侧趴位体位引流（因患者为双下肺背段）20分钟、每天两次、胸壁式振动排痰15分钟，每天4次、雾化吸入Q8、加强气道管理、0.45%气道湿化吸入Q2。

2、膈机低频电刺激，强膈肌力量改善呼吸肌群力量，强化自主呼吸，20分钟一次，7次/周

3、口腔及气道综合管理及嘱护士及时吸痰护理，减少痰液堵塞，预防口腔分泌物误吸。

4、吞咽低频电刺激，改善吞咽肌群肌力及吞咽协调性，预防因插管导致吞咽困难从而导致误吸加重肺部感染，30分钟一次，7次/周。

5、徒手过度通气，改善氧合，排出肺深部痰液，减轻肺部炎症；每天20分钟，每周5次。

6、综合呼吸控制训练，引发自主咳嗽训练；改善自主咳痰能力；每天10分钟，每周5次。

7、床上综合运动治疗，中频电疗，辅助电动起来床训练。

再次影像检查：

2022.4.14，胸部CT检查。对比2022.3.12胸部CT：

1、双肺坠积性炎症较前明显吸收。

2、气管内少许粘液较前明显减少。

3、气管插管已拔除。

2022、4.17，痰液培养：革兰氏阴性杆菌+，革兰氏阳性杆菌极少量。

治疗结果:经过28天上述综合治疗后，患者意识清醒，意识恢复，气管插管于2022年4月12日拔除，痰液较前明显减少，能自主清除痰液，。说明上诉治疗方案中，利用气道廓清技术、徒手过度通气、综合气道及口腔管理、体位引流技术后，患者肺部中上段痰液得到有效清除，在吞咽戴机治疗及膈肌治疗、综合呼吸控制训练后，患者在自主吞咽、自主呼吸控制、自主痰液清除方面明显效改善。

治疗结果及分析：

结果分析：该患者因脑干出血导致呼吸困难，卧床且早期护理不到位导致因痰液堆积坠积性肺炎，在此类患者的治疗过程中我们应当要以预防为本、治疗为主的理念，在发生坠积性肺炎的早期积极的干预，能有效的避免呼吸衰竭及昏迷的发生，需要医、护、技的有效配合积极干预，预防疾病进一步的加重，应当边治疗边评估，根据治疗情况及时调整治疗方案，同时也需要我们运动、吞咽及肺康复综合治疗，通过对这位患者的治疗效果，结合患者相关影像及相关检查情况来看， 采取综合治疗手段对院内获得性坠积性肺炎（2）患者有着良好的疗效，气道廓清技术、徒手过度通气、体位引流、气道及口腔综合管理结合运动治疗在对痰液的清除及预防坠积性肺炎有着显著的疗效，同时在治疗过程中应当注重患者的营养水平，在保证安全的前提的应当尽早的使患者离床活动。

讨论：在这个案例中所取得的疗效明显，是否可整理分析形成一套行之有效的方案后运用于以后临床中其他患者？

参考文献

1.重症患者气道廓清技术专家共识）中华重症医学电子杂志，2020.05：E041-E041

2.（强化康复单元尊龙凯时获得性肺炎的影响因素分析）中国康复医学杂志2019年第34卷第7期,作者:张吉敏、林莉莉、范健中。