作者:神经外五科 时间:2009-10-23 出处:邓星海 点击次数:9047
颈静脉孔由前外侧的颞骨岩部和后内侧的枕骨围成。Hovelague将颈静脉孔分为两部分:前内侧部较小,内含有舌咽神经,也叫作神经部;后外侧部较大,内含有颈静脉球体、迷走神经和副神经,叫作静脉部。这两部分通常被纤维桥或骨桥分隔。在颈静脉孔上覆盖有硬脑膜,在硬脑膜上有两个孔洞,一个孔为舌咽神经经过的通路,此神经经此孔进入神经部;另一个是迷走神经孔,迷走神经和脊髓副神经由此孔进入静脉部,该两神经在静脉部位于颈静脉球体的前内侧。小脑后下动脉弯曲上行至上述诸神经的腹侧,以后走行于舌咽神经前缘与副神经后缘之间,穿迷走神经根之间,转向背侧。环绕颈静脉孔的硬脑膜之间有乙状窦和岩下窦,前者至静脉部成为颈静脉球体,后者由引流斜坡区的一或数支小静脉组成,汇入颈静脉球内侧壁。
颈静脉孔区肿瘤好发于女性,以中年以上多见,常见的肿瘤有颈静脉球瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、脊索瘤、上皮样囊肿、皮样囊肿、恶性淋巴瘤、转移瘤等,其中颈静脉球瘤的发病率最高。
颈静脉孔区肿瘤临床表现复杂多样,容易误诊为颈椎病、咽喉部疾病等。常见症状和体征包括:头颈痛、头晕、眩晕、肢体乏力、肢体麻木、味觉减退、吞咽困难、构音障碍等,其中头颈部疼痛最常见,多为锐痛,头颈运动时疼痛加剧。通过颈静脉孔的神经主要有舌咽神经、迷走神经和副神经,后组颅神经受压常见颈静脉孔综合症(Vernet综合症):①舌咽神经受损 咽下运动障碍,吞咽困难,同侧咽反射消失,舌后1/3味觉减退,软聘咽部感觉减退;②迷走神经损伤 声音嘶哑,病变侧声带麻痹,自主神经纤维受损时可能出现心动过速;③ 副神经受累 斜方肌及胸锁乳突肌麻痹或萎缩,产生抬肩困难而致垂肩以及斜颈。
MRI平扫+增强扫描是诊断颈静脉孔区肿瘤的最佳方法,可详细了解肿瘤性质及其与周围结构的关系。全脑血管造影在诊断方面十分重要,主要用于评价肿瘤的血液供应,鉴别颈静脉球瘤,判断肿瘤对颈内静脉回流的影响。
颈静脉孔区肿瘤一经确诊,应考虑择期手术治疗。手术入路的选择是获得术中良好显露及提高手术效果的基础。手术入路的选择和手术方案的确定主要取决于肿瘤发展方向、大小及病人的听力和后组颅神经功能情况。常用的手术入路有:颞下窝入路、乳突后-乳突联合入路、枕下远外侧入路、枕下-迷路后联合入路、颞下窝-枕下联合入路等。
见术后并发症:
1.延髓性麻痹:导致中枢性呼吸、循环衰竭,可预防性气管切开。
2.脑梗死:损伤椎动脉、小脑后下动脉等导致脑干缺血梗死。
3.颅神经功能障碍:舌咽、迷走神经最易受累,引起声音嘶哑、吞咽困难等,术后可插胃管鼻饲饮 食;术后面瘫,注意保护患侧眼睛。
4.脑脊液漏或脑积水。
专家点评:颈静脉孔区肿瘤以良性居多,但由于肿瘤位置深在,与脑干、后组颅神经及颈内静脉关系密切,该区的肿瘤手术一直被视为神经外科领域的挑战之一,手术原则为:在保证病人远期生活质量的前提下尽可能全切肿瘤。随着医疗设备的改善、临床经验的不断积累,目前颈静脉孔区肿瘤的手术效果已较前有了明显的改善。
病例:患者刘某某,女,58岁,因“反复头痛伴呕吐4个月,加重2小时”入院。入院查体:神志清醒,痛苦面容,T 36.9℃,HR 99次/分,R 20次/分,BP 151/104mmHg,言语对答切题,声音嘶哑,被动体位,GCS评分15分,双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,伸舌左偏,左侧舌肌萎缩,味觉减退,咽部感觉减退,悬雍垂稍左偏,左侧咽反射减弱,颈部活动受限(向右侧转动时有眩晕感),左肩下垂,左侧胸锁乳突肌明显萎缩,四肢肌力Ⅳ级,感觉、肌张力基本正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征(-),小脑共济失调征(-)。辅助检查:2009年8月16日尊龙凯时省中尊龙凯时头颅MR示“左侧颈静脉孔区占位,病变与脑干相邻密切,考虑神经源性肿瘤。”;DSA检查示:左侧颈内静脉部分阻塞。入院后完善相关术前检查,2009年9月22日在全麻下行“左侧颈静脉孔区肿瘤切除术”,术中见肿瘤位于硬膜外,明显破坏颅底骨质,质中。术中应用激光刀、超声吸引等分块全切肿瘤,并预防性气管切开。术后6天拔除气管套管。术后患者恢复良好,面神经及后组颅神经损伤的临床表现与术前相比无明显加重,生活自理。病理结果:脊索瘤。
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