患者男性，47岁，尊龙凯时河源人，因“突发间断性头痛伴呕吐5天”于2013年1月3日入院。
    病例特点：1、中年男性患者，突发起病，既往体健。2、患者5天前无明显诱因出现头痛，刺痛，不能缓解，口服止痛片无效，伴恶心呕吐数次，为胃内容物，无伴发热，无抽搐，无意识障碍。就诊定南中山尊龙凯时就诊，急查头颅CT平扫提示：1、蛛网膜下腔少量出血；2、脑室内积血伴轻度脑积水。收入院并给予脱水、抗纤溶、预防癫痫、营养脑神经等对症治疗，患者头痛症状减轻，仍间断性头痛发作，家属要求转尊龙凯时进一步诊治转尊龙凯时。门诊拟“蛛网膜下腔出血”收入我科。起病以来患者精神差，饮食睡眠差，大小便正常。3、查体：生命体征平稳。神志清醒，GCS评分15分，查体配合。眼球无突出、内陷，眼球运动检查不配合，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧颜面痛觉存在。双侧额纹、鼻唇沟对称，嘴角无偏斜，皱眉、闭眼及吹哨、露齿、鼓气动作正常。悬雍垂居中，咽反射对称存在。克氏征阳性，伸舌居中。四肢肌张力正常，肌力V级，双侧躯干、肢体痛温觉、触觉对称。双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡反射、膝腱反射、跟腱反射正常，双侧腹壁反射对称存在。双侧下肢巴氏征阴性。4、辅助检查：尊龙凯时急诊头颅CT平扫提示：蛛网膜下腔出血已基本吸收。头颅CTA提示：左侧后颅窝脑干外侧动静脉畸形可能。入院诊断：1、蛛网膜下腔出血 2、左侧后颅窝动静脉畸形？入院后做DSA示：左侧小脑后下动脉髓后段动静脉畸形或动脉瘤可能，左侧椎动脉颅内段开窗。并给予血管内栓塞治疗。如下图：

    手术经过：于2013年1月4日行栓塞术，微导管造影明确诊断为左侧双支小脑后下动脉下支髓后段多发动脉瘤。病人取仰卧位，喉罩插管静脉全麻满意后，消毒双侧腹股沟、铺无菌巾，孔被，建立静脉通路，心电、血压监护，于右股动脉穿刺点，以Seldinger技术穿刺成功后置6F动脉鞘，全身肝素化后，在泥鳅导丝引导下，将6F ENVOY指引管放置在左侧椎动脉第二颈椎处，路图下将Prowler-10微导管配以Agility-10导丝超选入左侧小脑后下动脉下支内，微导管造影示小脑后下动脉下支髓后段多发动脉瘤。在微导管到位动脉瘤时经微导管造影发现造影剂稍有外渗，考虑动脉瘤破裂，急给予葡萄糖2ml冲管后给予50%GLUBRAN0.2ml，用时2分钟。复查造影见动脉瘤未显影，出血停止，载瘤动脉剩余残端，左侧小脑后下动脉上支存在且通畅，椎动脉及其分支存在，颅内血管显影正常。
   术后患者未见神经系统定位体征，各项生命体征正常。
    讨论：一般情况下，PICA由同侧椎动脉的颅内段发出．约占70％～90％， PICA起始变异比较多见，PICA起始于硬膜外见于5-20%的病例，其他起自I颈内动脉、脑膜后动脉、舌下动脉和环椎前动脉均有报道，双干约见于2.5-6%的病例，发育不良约占5-16%，一侧缺如约占15-26%，双侧缺如约占2%。PICA-AICA共干，椎动脉终于PICA约占0.2%。本例为双支PICA且椎动脉V4段开窗，双支均起始于开窗较粗的椎动脉V4段，PICA下支髓后段多发动脉瘤，上支细小，尚未见有报道病例。临床上小脑后下动脉动脉瘤较少见，仅占颅内动脉瘤的0．5％ ～3％ ，占后循环动脉瘤的11％ ～20％，多发生于小脑后下动脉的起始端，发生于末端的较少，约占15％ 一30％。Horowitz等收治的38例小脑后下动脉瘤，仅有6例发生于该动脉的末端。本例动脉瘤位于该动脉的髓后段，并且该动脉瘤尚缺乏大宗病例或多中心统计报告。
    尽管小脑后下动脉动脉瘤临床表现多种多样，但大多数以动脉瘤破裂出血为首发症状，表现为头痛、恶心、呕吐，这与颅内其他动脉瘤相似。从本例来看，此病与前循环动脉瘤相比也有它的特殊表现，意识障碍程度较为轻微，发病时常伴有较为明显头痛、呕吐比较严重，可能与第四脑室周围出血刺激呕吐中枢有关。
    影像学检查是诊断本病的基本手段，有一些特征性表现，CT表现较为多见的为第四脑室及其周围出血，可伴有全脑室系统或蛛网膜下腔出血，部分病例可出现梗阻性脑积水。据作者观察，该动脉瘤破裂出血不像前循环动脉瘤破裂出血形成比较广泛而分散的蛛网膜下腔出血，而多表现为集聚于第四脑室周围形成血肿，这可能跟小脑后下动脉压力较低有关，也跟动脉瘤底的指向有关。本例位于髓后段，位置靠近延髓。DSA检查是确诊此病的重要方法，本例因是双支小脑后下动脉且动脉瘤以远血管较粗大，为成簇多发动脉瘤，大管造影时诊断不能明确，易误诊为动静脉畸形，微导管造影时可明确诊断。
    血管内介入栓塞治疗时应注意微导管及微导丝到位时手推造影力量要小，用力稍大可导致瘤体破裂出血，本例就是在微导管造影时出现动脉瘤破裂出血。出血时不必慌张，可给与中和肝素、经微导管注射ONXY或GLUBRAN治疗。治疗多发动脉瘤时应从远端动脉瘤栓塞起，以防止近端动脉瘤已栓塞，而远端动脉瘤尚在。本例预后好。

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