刁先生，63岁，因右侧肢体麻木、乏力1年，伴头昏半月入院治疗。

    1年多前，刁先生无明显诱因出现右侧肢体麻木、乏力，伴有头昏的情况，但没有头痛、四肢抽搐、意识障碍等不适。刁先生到当地尊龙凯时检查颅脑MRI，提示左侧额、顶、枕叶及左侧基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗死，当时医生没有予以其系统治疗，他自行口服“中药”后遗留了右侧肢体麻木、乏力的症状；1个月前，刁先生再次出现头昏，并且右侧肢体麻木、无力的情况加重了，休息后也不见好转，于是家属带其来到尊龙凯时进一步治疗。    

    入院后医生查体，刁先生的语言不够流利，张口有限制，颅脑MRI提示：1.左侧额顶叶多发软化灶形成伴胶质增生、局限性脑萎缩，待排部分皮层层状坏死可能；2.双侧基底节-放射冠区、双侧丘脑、左侧半卵圆中心多发陈旧性腔梗灶；3D-ASL提示：左侧额顶枕叶呈低灌注；颈动脉彩超提示：双侧颈动脉粥样硬化（软斑）；斑块造成左侧颈内动脉起始段重度狭窄。DSA提示：左侧颈内动脉起始部重度狭窄，狭窄率约80%。

                    图 1  术前MRI提示：左侧额顶叶多发软化灶形成伴胶质增生；

                         图 2  术前3D-ASL提示：左侧额顶枕叶呈低灌注；

                  图 3  术前DSA示：左侧颈内动脉起始部重度狭窄，狭窄率约80%；

                               图4 左侧颈内动脉起始部放大；

    刁先生因左侧颈内动脉重度狭窄导致患者左侧大脑半球缺血，引起右侧肢体麻木、无力等症状，医生判断手术指征明确，无手术禁忌症，积极术前准备，由神经外六科的吴杰主任主刀，在全麻下行左侧颈内动脉内膜剥脱术。手术在神经电生理、经颅多普勒超声（TCD）监测下进行，术中可见左侧颈内动脉起始部斑块形成，管腔明显狭窄；术中对迷走神经、舌下神经等重要结构保护良好，出血约50ml，手术过程很顺利。

    术后刁先生恢复顺利，没有出现高灌注综合征等并发症，右侧肢体麻木、乏力等症状好转，现已康复出院；

                           图5  手术切除左侧颈内动脉内膜斑块；

           图表6  术后提示：左侧颈总动脉、颈内动脉内膜光滑，形态、管径恢复正常；

【专家点评】

    脑卒中已经成为国民第1位的死亡原因，并以每年8.7%的速度递增，其致残率约为70%，病死率为30%；颈动脉狭性疾病是缺血性脑卒中的重要原因；颈动脉内膜剥脱术（CEA）是通过外科手术将颈动脉内的粥样硬化斑块清除，同时重建颈动脉，以达到消除颅内栓塞的来源和扩大管腔改善血流的目的。相比于内科治疗及介入颈动脉支架成形术（CAS），颈动脉内膜剥脱术（CEA）在预防脑卒中具有明显优势，具有安全、费用低、住院时间短、疗效确切等优点；目前是学术界公认的治疗颅外段颈动脉狭窄的“金标准”；只有当斑块在手术达不到的区域时，即接近颅底的颈动脉狭窄或颈总动脉近端狭窄，或者手术危险很大时，才选择介入颈动脉支架成形术（CAS）；

    吴杰主任指出：手术指证：1、无症状：狭窄＞60%且＜100%的无症状颈动脉狭窄患者，结合患者情况，考虑行CEA；2、有症状：半年内有过TIA或缺血性脑卒中的患者，同侧狭窄70%--99%的患者，行CEA；近期有过TIA或缺血性脑卒中的患者，同侧狭窄50%--69%的患者，依据患者的具体情况决定行CEA与否；狭窄＜50%时，则不是CEA的手术指证；（有TIA或缺血性脑卒中的患者具有CEA手术指证时，建议2周内行CEA）。