发布时间： 2016年06月29日 出处：神经外六科 编辑：YSS 点击次数：43653
患者郭某，女，52岁，因右侧肢体无力4个多月，再次发病1周的时间入院治疗。
4个月前，郭大姐无明显诱因下突发头晕及站立不稳，伴随右侧肢体无力，她不敢独立行走，活动时头晕更明显，到当地尊龙凯时就诊，头颅MR检查提示：脑干梗死、脑动脉硬化，医生予对症治疗后，郭大姐头晕、右侧肢体无力的情况有了改善。
1周前，郭大姐再次发生右侧肢体无力的症状，于是家人将她送到尊龙凯时神经内科就诊，入院后积极完善相关检查，颅脑DWI显示：1、左侧基底节区、大脑脚及桥脑右侧、右侧枕叶多发陈旧性脑梗塞，2、考虑胼胝体压部偏左侧脑梗塞（偏慢性期）（如图1、图2）。DSA检查提示：1. 基底动脉末端闭塞，双侧大脑后动脉、后交通动脉未见显影，双侧大脑中动脉经皮层软膜动脉向同侧枕叶代偿供血；2. 双侧颈内动脉起始部重度狭窄（如图4、图5），狭窄率约90%，狭窄长度约20px；3.双侧椎动脉起始部中度狭窄，狭窄率约50%；4. 脑动脉硬化，颅内动脉走行僵硬，呈不同程度狭窄。
图 1 术前MRI提示：左侧基底节区、大脑脚及桥脑右侧、右侧枕叶多发陈旧性脑梗塞；
图 2 术前MRI提示：左侧基底节区、大脑脚及桥脑右侧、右侧枕叶多发陈旧性脑梗塞；
图 3 术前CTA提示：双侧颈内动脉起始部重度狭窄；
图 4 术前DSA提示：左侧颈内动脉起始部放大；
图 5 术前DSA提示：右侧颈内动脉起始部放大；
经神经内科的医生评估后，考虑郭大姐手术指征明确，将其转入神经外六科；外六科吴杰主任带领其团队对患者进行了详细的检查及综合评估：患者双侧颈内动脉重度狭窄导致其出现肢体无力等症状；手术方案：先行左侧颈内动脉内膜剥脱术，2月后再行右侧颈动脉内膜剥脱术。
几日后，由吴杰主任主刀，郭大姐在全麻下接受了左侧颈内动脉内膜剥脱术，手术在神经电生理、经颅多普勒超声（TCD）监测下进行。术中尝试阻断颈内、颈外、颈总动脉后，经颅多普勒超声（TCD）提示左侧大脑中动脉血流明显下降（如图6、图7），确定术中使用转流装置（如图8）；术中可见左侧颈内动脉起始部斑块形成，管腔明显狭窄（如图8）；手术顺利剥除内膜斑块（如图9），医生缝合血管后开放动脉，可见左侧大脑中动脉血流明显改善（如图10）。术中对患者的迷走神经、舌下神经等重要结构保护良好，出血约50ml，手术过程顺利；术后郭大姐恢复顺利，并未出现高灌注综合征等并发症，现已康复出院，预备2个月后实施右侧颈动脉内膜剥脱术。
图 6 术中试阻断颈内、颈外、颈总动脉
图 7 试阻断颈内、颈外、颈总动脉经颅多普勒超声（TCD）提示左侧大脑中动脉血流明显下降；
图 8 左侧颈内动脉起始部斑块形成，管腔明显狭窄，以及转流装置；
图 9 手术切除左侧颈内动脉内膜斑块；
图 10 开放血管阻断夹后，左侧大脑中动脉血流明显改善；
图11 术后DSA
【专家点评】
神经外六科吴杰主任介绍：脑卒中已经成为国民第1位的死亡原因，并以每年8.7%的速度递增，其致残率约为70%，病死率为30%；颈动脉狭性疾病是缺血性脑卒中的重要原因；颈动脉内膜剥脱术（CEA）是通过外科手术将颈动脉内的粥样硬化斑块清除，同时重建颈动脉，以达到消除颅内栓塞的来源和扩大管腔改善血流的目的。相比于内科治疗及介入颈动脉支架成形术（CAS），颈动脉内膜剥脱术（CEA）在预防脑卒中具有明显优势，具有安全、费用低、住院时间短、疗效确切等优点；目前是学术界公认的治疗颅外段颈动脉狭窄的“金标准”；只有当斑块在手术达不到的区域时，即接近颅底的颈动脉狭窄或颈总动脉近端狭窄，或者手术危险很大时，才选择介入颈动脉支架成形术（CAS）；
颈动脉内膜剥脱术（CEA）的手术指征：1、无症状：狭窄＞60%且＜100%的无症状颈动脉狭窄患者，结合患者情况，考虑行CEA；2、有症状：半年内有过TIA或缺血性脑卒中的患者，同侧狭窄70%--99%的患者，行CEA；近期有过TIA或缺血性脑卒中的患者，同侧狭窄50%--69%的患者，依据患者的具体情况决定行CEA与否；狭窄＜50%时，则不是CEA的手术指征；（有TIA或缺血性脑卒中的患者具有CEA手术指证时，建议2周内行CEA）。无症状双侧狭窄患者：先行狭窄程度重的一侧；双侧颈动脉狭窄且均达到手术指征时：先行责任病灶一侧，二期行对侧治疗。本例属于双侧颈内动脉重度狭窄，先行左侧病灶侧CEA，2月后再行右侧CEA。