高血压动脉硬化性脑出血是我国中老年人三大主要致死疾病之一，具有发病急、病情变化快等特点,，是神经外科的常见病、多发病。无论是药物治疗还是开颅手术，其死亡率和病残率均较高。脑立体定向微创治疗高血压脑出血是目前临床研究的热点。尊龙凯时外二科在成良正教授、朱丹主任的带领下，开展了立体定向下脑内血肿清除术，因其具有创伤小、时间短及适应证广泛等优点，取得了良好的治疗效果。
    自Backlund提出应用立体定向技术次全清除高血压脑出血后，CT引导立体定向手术被认为是降低脑出血残死率的有效方法，特别是对深部脑出血。其优点是:①对脑深部和重要功能区血肿可以做到定位准确，采用最短手术路径，准确达到靶点，避免了开颅手术对深部重要结构、血管的牵拉、损伤及术后加剧脑水肿的发生；②手术适应症相对较宽，适用于任何年龄，由于手术时间较短，操作简单，对于全身综合情况差及高龄患者较为适用；③手术时间短，出血少，手术费用相对较少。
    手术适应症　我们的临床体会，应从积极降低患者致残率、促进神经功能恢复的角度考虑，放宽手术指征。手术指征为：(1)血肿量大于15ml以上，占位效应明确，深部血肿(如丘脑)血肿量在15~30ml更适合于穿刺抽吸；位于功能区的血肿量10ml以上，为了挽救功能，也可行手术治疗；(2)60岁以上有心肺肾等合并症不能耐受开颅手术；(3)有开颅手术指征，但病人及家属拒绝手术。
    手术时机的选择  有研究证明高血压脑出血患者，在发病后20~30分钟即可形成血肿，血肿引发起继发脑水肿， 3~5小时内有的出血尚未完全停止，发病6~7小时后开始出现血肿周围区组织学改变，对脑实质的不可逆性损害，多在出血后8小时左右。因此许多学者认为高血压脑出血应超早期手术。但也有人提出定向手术是非直视下血肿清除，对脑内出血点不能有效控制，血肿清除后血肿腔内压力改变等影响，过早(小于4小时)手术清除血肿，术后易发生再出血而影响预后。所以我们认为早期手术（发病6小时）较为适宜，不但可以有效清除血肿，及早降低颅内压,，阻止脑疝发生、发展，最大限度减少脑损害。也可以避免再出血的可能。
    手术要点：(1)术前应准确计算血肿量，以便术中及术后引流量的计算。(2)术中成功穿刺后，对液化的血肿可直接行血肿抽吸，对于较粘稠者可用尿激酶盐水冲洗后抽出。(3)对于靶点选择：我们认为应根据血肿具体形状来选择靶点位置:对于类圆形的血肿可以采用一个靶点，即选择血肿中心的置管方法；而对于长椭圆形及长条形的血肿来讲，我们多选择血肿中央向近心端1～2 cm、血肿面积较大且距脑干较近处为靶点，沿血肿长轴方向置管，即在血肿中心部位或偏后部位。(4)血肿排出量以术前计算量的60%~80%为宜，达到减压目的即可。残余血肿可以尿激酶溶解后排出。(5)对大多数血肿采用单道手术入路即可，对少数窄长条状血肿可选择双道入路(额部及顶枕部)手术。(6)对血肿破入脑室内并铸型者可在血肿清除并置管外引流的同时，行单侧或双侧脑室穿刺置管，促进血肿的排出与吸收。
     术后尿激酶的使用：尿激酶是一种纤溶酶原激活物，有较强的溶解血凝块的作用，具有无抗原性、不良反应小、可反复应用等优点，局部用药优于全身用药。若血肿为血凝块，可引流管内注入尿激酶10万单位，溶解于生理盐水10ml一次注入，夹管4 h后开放，开放时，引流管可平放床头，3～4次/天。
    术后处理要点：(1)术后应合理控制血压水平，我们体会可将患者血压控制在患者平时血压-20mmHg较为适宜。但对顽固性高血压可采用静脉滴注硝普钠或压宁定治疗。(2)因患者多为中老人，应注意内环境变化及营养状态。(3)加强呼吸道管理，预防肺部及其它并发症的发生。(4)术后尽早行高压氧，针灸及功能锻炼等综合治疗。
    典型病例
    王xx，男，50岁，突发头痛，不能说话，昏迷入院。查头部CT显示左侧基底节区脑出血，出血量约28ml（如图1）。急诊行立体定向下钻孔引流术。

术后2天，患者清醒，复查头部CT显示血肿量已经明显减少，引流管位于血肿中央（如图2）。术后半个月复查CT显示血肿消失。

    术后第二天及第7天复查头部CT  显示血肿量明显减少，最后血肿完全清除。