症状介绍：

   大约65%的女性偏头痛患者其头痛发作与月经周期有关,大部分月经期头痛加重,每月发作1次或1次以上,或月经期发作,或月经前1～7天发作,或月经后1～2天发作,即为月经性偏头痛。狭义的月经性偏头痛指患者头痛发作只在月经期发生,其他时间不出现头痛。月经性偏头痛往往有家族遗传史,它是一种与卵巢周期变化有关的特殊类型偏头痛,现将月经性偏头痛的研究概况做一综述。
   一、雌激素水平失调的影响
   研究认为女性体内雌激素水平的降低可引起偏头痛的发生,此时若补充雌激素可以控制和预防偏头痛的发生。田新良等进行了月经性偏头痛与女性激素关系的研究,发现月经性偏头痛发作期患者与正常人或非月经性偏头痛患者比较,血清中雌二醇(E2 )水平明显下降,月经性偏头痛间歇期患者血清E2 浓度回升到正常范围,说明E2 自然撒退是诱发月经性偏头痛的最重要因素。Summerville也观察到人月经前期血清E2 撤退,注射E2 能使偏头痛推迟3～9天发作,说明注射E2 可以预防偏头痛。FrithA等实验监测了40名月经性偏头痛患者的月经周期的各期性激素水平,并同时记录了各期内偏头痛的发作次数,实验结果表明在雌激素水平下降的黄体期末和卵泡前期,偏头痛发作次数明显增多,在雌激素上升各期发作次数则减少,说明雌激素水平升高对抵抗偏头痛的发作具有保护作用。
    1. 雌激素对交感神经系统的影响
    雌激素对偏头痛的影响可能是通过影响交感神经系统的方式来实现的。Summerville 认为雌激素水平变化能通过影响血中52羟色胺( 52HT)水平和5-羟色胺类神经元及脑内受体对52羟色胺的敏感性,干扰交感神经的方式影响靶器官功能,使易感者的颅内外血管舒缩功能改变而致偏头痛。循环中的5-羟色胺对血管起双重作用,通常5-HT使大血管收缩、小动脉及毛细血管扩张,在脑循环中它是最强烈的血管收缩胺。研究发现偏头痛发作期血小板迅速释出5-HT, 直接作用于颅内小血管使之收缩,并附于血管壁上,使之敏感,释出5-HT后血中5-HT含量一过性升高,继而浓度下降,它作用于大动脉张力性收缩性作用消失,血管壁扩张出现头痛。这些作用是由5-HT受体介导的。有研究发现,外周血5-HT和雌激素水平呈正相关,当血清雌激素水平升高时, 5-HT随之升高;反之则下降。这种相关性可以用来解释女性偏头痛患者在体内雌激素水平升高时症状会缓解甚至消失。
    雌激素还参与调节一系列神经递质水平而影响偏头痛的发病, 除了52羟色胺外, 还包括多巴胺(DA)等。脑血管和脑膜血管均有中枢DA 能神经末梢支配,并有DA 受体,提示中枢神经系统中的DA能神经对脑血管活动有直接影响,实验发现,偏头痛发作期DA含量降低。因此,DA含量降低引起血管的异常扩张, 可能是偏头痛发病的一个因素。研究发现,雌激素能提高中央杏仁核(CNA)的多巴胺释放,对雌性大鼠中脑黑质多巴胺能神经元具有保护作用。
    谢俊霞等实验研究发现,雌激素替代的去卵巢(OVX) 组大鼠的杏仁核DA 释放量均高于对照OVX组大鼠,并随苯甲酸雌二醇( EB )注射剂量的增加而增加,杏仁核DA释放量和血清雌激素水平呈正相关。田学文等实验发现雌激素替代的去卵巢(OVX)组大鼠黑质酪氨酸羟化酶( TH)阳性神经元数量较OVX无药组增加,说明雌激素对雌性大鼠中脑黑质多巴胺能神经元具有保护作用,并且雌激素受体拮抗剂三苯氧胺不能完全逆转雌激素的这一作用。说明除了经过雌激素受体途径以外,还有其他的作用机制。
    还有研究发现,雌激素可通过作用于DA合成酶和DA 摄取位点而促进DA的合成与释放,并可抑制DA的重摄取,从而有效的增加突触后膜的DA利用。
    2. 雌激素对降钙基因相关肽(CGRP)的影响
    CGRP在偏头痛发病中的具有重要作用。CGRP是1983年应用基因重组技术研究发现的一种生物活性多肽,是脑循环中最强有力的血管舒张肽。CGRP表达于支配所有脑部大血管以及感受痛觉的脑膜血管的三叉神经节细胞,研究表明,偏头痛发作时,血管周围的三叉神经末梢受刺激,释放降钙素基因相关肽( calcitonin gene-related pep tide,CGRP) 、P物质( substance P, SP) 、神经激肽A、NO合成酶、垂体腺甘酸环化酶激活肽等血管活性肽类物质,其中以CGRP含量最多。CGRP不但具有强烈的扩张血管作用,并能增加毛细血管通透性、血浆蛋白渗出作用,共同参与神经源性炎症的过程,在偏头痛发病中发挥重要作用。
    研究发现雌激素可能是通过改变CGRP的产生和水平而影响偏头痛的发病。王淑华等实验研究雌激素对偏头痛大鼠三叉神经节内降钙素相关基因肽(CGRP)mRNA表达的影响,结果发现去卵巢组与雌激素替代组比较,三叉神经节内CGRP mRNA表达增强,并且硝酸甘油造模后大鼠三叉神经节内CGRP mRNA与造模前比较表达增强,而高雌激素替代组造模前后无明显变化。表明实验性偏头痛大鼠三叉神经节内CGRP mRNA的过度表达可能是偏头痛发作的分子机制之一,雌激素可能通过调控三叉神经节内CGRP mRNA的表达,参与女性偏头痛的发生。Parduze等研究发现雄性大鼠和卵巢摘除雌性大鼠摄入硝酸甘油4小时后,三叉神经节内CGRP免疫阳性神经元升高,摘除卵巢后的雌激素替代治疗组的大鼠三叉神经节内CGRP免疫阳性神经元则少于雄性和去势组大鼠,其含量在硝酸甘油摄入前后没有明显改变。说明雌激素可以调节硝酸甘油(一氧化氮NO的前药)对大鼠三叉神经CGRP免疫阳性神经元含量的影响,甚至阻断硝酸甘油的这一作用。
     Berman等利用发情期雌鼠作为研究卵巢激素变化与偏头痛发作关系的模型,发现三叉神经节中阻止CGRP释放的神经肽Y和促生长激素神经肽随着雌激素水平的变化而变化,因此这两者随雌激素下降而下降所导致的CGRP异常释放可能与月经期偏头痛发作有关。
     3. 雌激素对神经细胞形态的影响
     头痛之所以会随体内雌激素的变化而改变是因为性激素同时也是神经甾体激素,直接影响神经系统和细胞的形态与功能。研究表明,性激素可引起神经细胞形态学的改变,当体内性激素水平发生周期性变化时,大脑内神经细胞突触也发生相应的变化。McEwen曾在1991 年报道用切除了性腺的大鼠进行试验,分别注射以赋形剂和雌激素,结果显示注射雌激素组神经细胞生长旺盛,细胞胞体及树突上的棘突数量均明显增加,电镜观察发现这些棘突上都有大量新生的突触形成。同时应用雌孕激素者,神经细胞新生棘突和突触较单独应用雌激素者数量明显多。另外,停用雌激素以后神经细胞棘突和突触会减少。
    神经细胞的生长和分化受许多因素影响。脑源性神经营养因子(BDNF)及其受体-原肌球蛋白受体激酶B ( trkB) ,具有很强的刺激和促进神经细胞生长和分化、维持神经细胞存活和正常功能的作用。有报道小鼠长期切除卵巢后,海马内BDNF蛋白表达明显降低,给予生理剂量E2 替代后, BDNF表达下降得到明显改善。
   4. 雌激素对疼痛阈值的影响
   雌激素还可以通过影响痛觉反应,提高痛阈值,和偏头痛发病有关。一项用大鼠来研究血清雌激素水平与疼痛阈值关系的报道,将雌性大鼠的卵巢切除,然后分为两组分别给予赋形剂和雌激素,并模拟妊娠期雌激素水平变化,结果显示疼痛阈值与血清雌激素水平两者间呈正相关性,疼痛阈值随雌激素水平升高而增高,伴随雌激素高峰出现而达峰值,并随雌激素水平同步下降。在进一步对人类的研究中发现,女性在妊娠期疼痛阈值都有不同程度的上升。雌激素还对痛觉传导通路有影响, Puri等发现,三叉神经节的中小细胞中存在雌激素受体,雌激素受体mRNA在大鼠动情周期各期均有表达,但在雌激素水平较高的动情前期最高,雌激素受体可通过影响神经肽Y等对痛觉反应产生影响。
   二、前列腺素
   近年来还注意到前列腺素在月经期偏头痛发作中所起的作用。前列腺素是一种血管舒缩剂,低浓度时导致血管收缩,高浓度时导致血管扩张,而雌激素通过刺激催乳素分泌,直接和间接地刺激前列腺素分泌,再由前列腺素作用于血管引起血管的收缩或扩张,进而引发偏头痛。女性经期前列腺素合成显著增加,故在月经期易患偏头痛。
    三、遗传因素
    正常人之所以不会因雌激素的变化引起偏头痛是因为其发病有一定的遗传学基础, Colson等通过研究定位在染色体6q25. 1的雌激素受体1 ( estrogenrecep tor I, ESR I)基因,发现ESR I G594A 多态性是导致偏头痛易感的因素之一。
     神经内科称生育期女性的雌激素水平变化和偏头痛的发病密切相关在研究领域已经得到公认,月经性偏头痛伴随着体内性激素(主要是雌激素)水平的改变而发生发展,雌激素可通过影响神经递质水平,周期性地改变大脑内血管活性肽类物质含量,使脑内神经细胞产生形态及功能变化等途径影响偏头痛的发作,并有一定的遗传学基础。但雌激素水平降低触发偏头痛发作的始动机制和主要途径尚不明确,雌激素影响偏头痛发作的多条途径之间的关联性还有待探讨,所以进一步研究这种激素和神经化学的调节机理对女性生殖生理阶段的偏头痛治疗有重要的意义。